颈源性头痛诊断治疗

颈源性头痛cervicogenicheadache武百山博士副主任医师首都医科大学宣武医院疼痛科paincenter.org病例分析一•张##,女53岁,头痛4个月就诊,患者于4个月前下楼梯时摔倒后出现头痛,集中在右侧,以颞部,枕部为主,头部活动时疼痛加重,呈持续性钝痛,口服芬必得可控制,一月后疼痛加重并扩展到左侧,口服芬必得不能控制,夜间难以入睡,口服曲马多疼痛可缓解.•查体:双侧颈椎旁,双侧颞部,枕部,顶部压痛(+);颈椎活动受限;•辅助检查:颈椎MRI,C2-5椎间盘变性,C2-3,3-4,椎间盘膨出•诊断:颈源性头痛•治疗:颈椎旁阻滞+痛点注射•共治疗4次疼痛消失•至今无复发病例分析二•李##,女性,14岁,头痛1年半,患者于1年半以前无诱因出现头痛,集中在左侧,以枕部,颞部为主,疼痛呈阵发性,夜间加重,常痛醒,口服去痛片有效•查体:左侧颈椎旁,颞部,枕部,顶部压痛(+),颈椎活动可•辅助检查:无,处理:诊断性阻滞左侧C2椎旁阻滞•0.3%利多卡因20ml+曲安耐得5mg•治疗一次•一周内患者无疼痛发作•颈椎旁阻滞+痛点注射(颞部,枕部,顶部)•患者疼痛消失,至今无发作颈原性头痛的定义•颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为：•在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。•同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。颈源性头痛概况•1983年Sjaastad提出颈源性头痛•1990年国际头痛委协会(internationalheadachesocietyIHS)颁布颈源性头痛的分类标准•2019年Bogduk指出颈椎退行性变,颈椎间盘变性突出和肌肉痉挛是直接原因。•颈源性头痛已经在临床被广为接受。颈源性头痛的诊断标准•Sjaastad等认为颈源性头痛的三个特征：•由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；•按压颈部引起头痛；•单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢颈源性头痛的诊断标准•国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。•把颈2神经阻滞有效当作颈原性头痛的一个特征。•而国际疼痛研究会（IASP）则对颈源性头痛的各种表现形式进行概括，但没有特指必须有确切的病理以明确诊断。国际头痛协会的诊断标准internationalheadachesocietyIHS•（A）疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部，顶部或耳部；•（B）在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；•（C）至少包括以下一项：•１.颈部被动运动受限,•２.颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变,•３.异常性肌肉压痛。•（D）放射学检查至少发现以下一项：•１.伸屈运动异常；•２.异常体位；•３.骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或其它病理改变。国际疼痛学会的诊断标准InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)•Ⅰ单侧头痛，不累及对侧。•Ⅱ颈部受累的症状和体征：•a疼痛特点：•１.疼痛性质相似，由颈部运动和或单一长久的头部姿势引起的疼痛。•２.疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。•b单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。•C颈椎活动范围减少。倪家骧临床实践中颈源性头痛诊断标准•疼痛集中在一侧或两侧•上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据•疼痛范围符合分布规律•头颈部的外伤史•诊断性阻滞•影像学特点：颈椎MRI椎间盘的改变颈椎-X线颈源性头痛的解剖学基础•第１颈神经在寰椎后弓上方发出后支内含感觉神经纤维,支配枕下三角的一些短小肌肉(Bogduk1982)•第2颈神经从椎板间隙中出来，支配寰枢关节中外侧,胸锁乳突肌,斜方肌,半棘肌,夹肌以及中颅窝(Nurten2019)•C1-3分布到高位椎管,脊椎间关节,相邻椎间盘并与交感神经相连(Mendel1992).寰枕、寰枢关节颈源性头痛的发病机制•头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配•颈神经和三叉神经核团之间有联系,C1-3颈髓同时接受来自三叉神经和颈神经的伤害性传入信号(Nurten2019)•颈部肌肉,颈椎椎间盘,颈椎关节的关节囊,韧带等变性刺激神经根或其周围支(Anderson2019,Pollman2019,Jansen1989)颈椎间盘突出在颈源性头痛中的作用•神经根处加入髓核可引起大鼠脊髓背角WDR神经元对伤害性刺激的放电增加，提示髓核是导致痛觉过敏的关键性物质(Anzai2019)•大鼠自体纤维环或髓核移植入大鼠硬膜外腔，可分别产生热痛觉过敏与机械痛觉过敏，其机制与椎间盘组织中的磷脂酶A2和一氧化氮（NO）释放增加有关(Kawakami2019)颈椎间盘突出在颈源性头痛中的作用•椎间盘内的致炎物质漏逸至周围组织产生炎症反应与免疫反应•刺激神经末梢伤害感受器引起疼痛，释放神经肽（尤其是P物质，降钙素基因相关肽）、神经生长因子等，•构成正反馈回路加重炎症反应，形成神经根炎,导致疼痛(OndaA2019,Obata2019)颈源性头痛的解剖学分类•根据神经根的不同受累部分•神经源性疼痛：神经根的感觉根纤维受刺激•肌源性疼痛腹侧运动神经根受刺激颈源性头痛的治疗•无创治疗:药物,心理,经皮电刺激,针灸,推拿等等•微创治疗:注射治疗(椎旁阻滞,枕大神经阻滞),硬膜外腔注射(糖皮质激素,臭氧),射频毁损,•手术治疗颈椎横突定位•C1乳突下缘水平•C2乳突下一横指•C3下颌骨下缘•C4胸锁乳突肌后缘中点•C6环状软骨水平注射疗法•在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用(Peloso2019)•无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段(Naja2019)。•对神经阻滞试验阳性者均适用。注射治疗要坚持个体化原则•注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位•有针对性地为其制定注射治疗方案。•并且在治疗过程中不断给与评估和验证。•当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。一颈椎旁注射•在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。•药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。•由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。•由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。麻醉医生必须掌握的颈椎侧面解剖关系疼痛医生必须掌握的颈椎侧面解剖关系颈总A颈外A颈内A甲状腺上A上颌A面A枕A甲状腺下A椎A颈深A12345678910102颈内动脉1颈内静脉臂丛神经颈外动脉副神经颈丛斜方肌后斜角肌肩胛舌骨肌下腹甲状腺前斜角肌颈总动脉迷走神经膈神经喉返神经交感干锁骨下动脉颈部深层的结构345678911121314151617颈丛（2、3、4）阻滞的神经范围颈袢、颈2~3锁骨上神经颈3-4前支舌下神经膈神经、颈3-5颈丛操作方法•患者可取坐位或仰卧位•第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1～2cm，坐位时相当于下颌角水平。•确认标记穿刺点，垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.5～1cm注射2ml药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液。•注意呼吸、意识改变。•注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。•有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。注意事项•第2颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神经、血管•由有经验的医生治疗•椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉•注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射侧入路颈椎旁阻滞•患者取仰卧位或坐位，头偏向对侧，先在穿刺部位作好标记。皮肤常规消毒。于胸锁乳突肌后缘，用6～7号短针头进行穿刺，在穿刺点先刺入皮下，然后缓慢向横突方向刺入深约3cm左右即可触及横突而受阻。•注意事项•注药前要反复回抽，无血液时方可注药。另外，要严格控制药量，防止局麻药中毒反应•如进针过深，偏于内侧，或药量过大，容易造成喉返神经麻痹或霍纳氏（Horner’s）综合征。•操作时注意进针方向，避免自下而上或与椎间孔平行穿刺，以免误入蛛网膜下隙造成全脊髓麻醉•注药过程中应密切观察患者的反应，一旦出现神志异常，应立即中止注药，并给予对症紧急处理。后入路颈椎旁阻滞•患者取坐位，头稍前倾，棘突旁开1cm进针，触到骨质后退针，做标记，向外倾10-20°进针较第一次深0.5-1cm，回抽无脑脊液血液•注意事项注药一定要慢药物浓度不要太高随时呼唤患者注意事项•注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。•有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征,可增强疗效。•操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。颈椎关节突关节注射•取患侧朝上的侧卧位，以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择穿刺点。•用25G5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺人，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5ml确认无误后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，内含小量糖皮质激素对颈椎间关节源性头痛的患者较好。寰枢椎间关节注射•病人取俯卧位，X线从后部射入。用25G4cm穿刺针向关节腔穿刺。•穿刺针到达关节后面，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。•刺人关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。•关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml•寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节原性头痛。颈椎小关节神经支配•寰枕关节C1•寰枢关节C2前支•C2--3小关节C2后支•C3—4，C3，4内侧支•C4—5，C4，5内侧支•C5—6，C5，6内侧支寰枕关节痛•由C1神经支配•功能•点头•临床特点•点头引起疼痛加重寰枕关节注射•寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险•应在X线透视下施行•寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法•寰枕关节注射用于治疗寰枕关节原性头痛二枕大神经阻滞•操作•枕大神经，坐位、定位在枕外隆突中点外侧2.5cm上项线，用短针注射1%利多卡因2~3ml。•枕小神经位于枕大神经外侧2.5cm，注药同上。枕大枕小神经体表位置•Naja2019随机双盲对照研究发现,枕大枕小神经阻滞治疗颈源性头痛,利多卡因与生理盐水对照,前者明显优于后者.随访时间2周;随后作者又进行了每周一次共六次的治疗,结果87%的患者疼痛在6个月内没有复发三射频毁损•Lee2019对30例病史超过6个月的颈源性头痛的患者进行了C1-2.C2-3关节的射频治疗,12个月的随访结果显示有73%的患者疼痛缓解thanks