枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)

CRRT的局部枸橼酸抗凝CRRT高危出血患者抗凝首选药物CompanyLogo12枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝机制及操作流程目录3抗凝监测及并发症CompanyLogo肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几CompanyLogoCBP中必须面临抗凝问题常规CRRT中止的原因分析53%18%6%3%3%3%3%11%管路凝血转运至放射科/手术室血管通路问题改为IHD管路断裂/渗漏管路打折滤器压力高其他原因CompanyLogo优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受ATIII水平干扰肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。CompanyLogo优点缺点HIT发生率低半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。CompanyLogo优点缺点出血风险低血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择CompanyLogo优点缺点无出血风险滤器寿命长增加生物相容性协同抗炎抗氧化操作相对复杂枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流CompanyLogo抗凝剂优点缺点枸橼酸钠无出血风险增加生物相容性滤器管路寿命较长协同抗炎抗氧化作用操作相对复杂肝素价格便宜，抗凝效果确切有特异拮抗剂高出血风险HIT药代动力学多变低分子肝素钠HIT发生率降低拮抗剂不易中和潜在出血风险无肝素抗凝出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择CompanyLogo对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸CompanyLogo肝素抗凝时的滤器中空纤维CompanyLogo低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维CompanyLogo枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维CompanyLogoKDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸CompanyLogoStandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸CompanyLogo12枸橼酸钠抗凝机制及操作流程目录3CompanyLogo激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙内源性凝血途径需要Ca2+参与外源性凝血途径主要取决于凝血酶CompanyLogo肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制CompanyLogoRheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分CompanyLogoSTEP2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气单CompanyLogo枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血200ml:8g24个月H20058912生产企业四川南格尔生物科技有限公司浓度4%CompanyLogoRheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙STEP3：管路连接及预冲将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端最接近患者处（血泵前）将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端静脉壶后管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲CompanyLogo红色端（动脉）：--枸橼酸钠抗凝剂输入端蓝色端（静脉）：--补钙输入端常见管路连接及输液通路CompanyLogoRheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度血流速度通常为100-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/minCompanyLogo枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙CompanyLogo置换液配方中NaHCO3剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量血液滤过置换液配方需要调整30-50mlCompanyLogo枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠CompanyLogoRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始速度约为枸橼酸钠速度的6.1%CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙1.0mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca氯化钙溶液初始速度约为枸橼酸钠速度的2%STEP4：速度设定-补钙速度CompanyLogo血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高CompanyLogo1目录3抗凝监测及并发症CompanyLogoRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/LSTEP5：血气分析-监测游离钙水平（动脉血）患者外周血游离钙1.00–1.20mmol/LA点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外CompanyLogo血气分析采血的注意事项血气分析应先采哪个点-先采静脉端采血时需不需要停泵-静脉端不需要停泵-动脉端停泵30秒-切换到换液模式，血泵不停血气分析能不能在管路中抽血-外周血首选，动脉血最佳-静脉血在管路中抽血静脉端采血点CompanyLogo动脉端采血的注意点金宝机器贝朗机器CompanyLogo血气分析的监测频率Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血气分析监测频率CompanyLogoSTEP6：速度调整体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr体内钙离子水平10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hrCompanyLogo枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速CompanyLogo局部枸橼酸抗凝的并发症1.低钙血症2.高钠血症3.代谢性碱中毒4.代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒CompanyLogo枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制CompanyLogo枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3-(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-)次要原因溶液含有35mmol/LHCO3-消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)CompanyLogo枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒若HCO3-增加10mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%CompanyLogo枸橼酸抗凝的并发症—高钠血症若患者血Na上升10mEq/L或155mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GSCompanyLogo枸橼酸抗凝的并发症—CitrateLock总钙增加,而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力总钙/iCa＞2.5治疗降低或停止枸橼酸10–30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷CompanyLogo肝功能障碍：TB＞60umol/L非不可逆的低血压＜90/60mmHg非不可逆的低氧血症PaO2＜60mmHg枸橼酸钠抗凝相对禁忌症以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝CompanyLogo血气分析补钙NaHCO3减量总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点