类风湿关节炎

通川区新佳华医院病历续页姓名：吴仕琼病区：内科床号：60床住院号：3370第-1-页姓名：吴仕琼年龄：59岁性别：女职业：务农婚否：已婚民族：汉籍贯：四川达县住址：四川省达县幺塘乡平洞村5组入院时间：2016-11-0413:00病史陈述者：患者本人记录时间：2016-11-0417:40可靠程度：可靠主诉：反复多处关节疼痛3+年，加重1+月现病史：患者于3+年前无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热，体温37.2-38℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（具体用药用量不祥），症状无明显缓解，一月前起，患者再次出现上述症状，关节疼痛不能耐受，夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。自发病以来，患者夜间睡眠差，精神、食欲可，大小便正常，近期体重无明显下降。既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，无输血史。婚姻史：已婚已育，爱人及子女均体健。家族史：否认有家族性遗传性疾病史。体格检查T：36.5℃P：110次/分R：18次/分Bp：134/74mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，温度、湿度适中，弹性良好，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发生长及分布正常。全身浅表淋巴结无肿大、波动、压痛及瘘管等。头颅大小形态正常，未扪及肿块、凹陷及瘢痕；眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿及下垂，眼球运动自如，无斜视及震颤，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明等，双侧瞳孔等大形圆，直接及间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射正常；耳廓无畸形，外耳道无溢血溢液，乳突无压痛，听力良好；鼻无畸形，未见鼻翼扇动，无分泌物、出血及阻塞，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛；扁桃体不肿大，无假膜形成。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。胸廓形态正常，无肋间隙增宽，乳房对称，未扪及肿块及压痛，胸壁未见静脉曲张及皮下气肿。双肺呼吸运动正常，腹式呼吸；语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感；叩诊清音；呼通川区新佳华医院病历续页姓名：吴仕琼病区：内科床号：60床住院号：3370第-2-页吸音增粗，双肺可闻及明显细湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧1cm；未扪及震颤及心包摩擦感心浊音界正常；心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝胆胰脾肾查体未见异常。肛门及外生殖器检查未见异常。腰椎棘突轻度叩击痛，无压痛，生理弯曲存在，病理征未引出。专科检查：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节无肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。检验及其他检查结果胸片：1、胸部平片未见异常；2、颈椎病；3、腰椎2-5增生；4、双膝关节增生及疏松。心电图：窦性心律。腹部彩超未见明显异常。入院诊断：1、类风湿性关节炎2、颈椎病3、腰骨质增生症4、双膝关节骨质增生医师：日期：2016-11-04通川区新佳华医院病历续页姓名：吴仕琼病区：内科床号：60床住院号：3370第-3-页2016-11-04：13:30首次病程记录病例特点：1、患者中老年女性，病程长，起病缓。2、以反复多处关节疼痛3+年，加重1+月为主临床表表现。3、入院查体：T：36.5℃P：110次/分R：18次/分Bp：134/74mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。双肺叩诊清音，呼吸音增粗，双肺可闻及明显细湿罗音。心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感心浊音界正常；心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。肝胆胰脾肾查体未见异常。肛门及外生殖器检查未见异常。腰椎棘突轻度叩击痛，无压痛，生理弯曲存在，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节无肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。辅助检查：胸片：1、胸部平片未见异常；2、颈椎病；3、腰椎2-5增生；4、双膝关节增生及疏松。心电图：窦性心律。腹部彩超未见明显异常。初步诊断：1、类风湿性关节炎；2、颈椎病；3、腰骨质增生症；4、双膝关节骨质增生诊断依据：1、患者中老年女性，病程长，起病缓；2、以反复多处关节疼痛3+年，加重1+月主要临床表现；3、查体：T：36.5℃P：110次/分R：18次/分Bp：134/74mmHg。腰椎棘突轻度叩击痛，无压痛，生理弯曲存在，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。4、辅助检查：胸片：1、胸部平片未见异常；2、颈椎病；3、腰椎2-5增生；4、双膝关节增生及疏松。鉴别诊断：强直性脊柱炎：主要侵犯骶髂及脊柱关节，多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手关节，可有家族史，结合辅助检查可排除此诊断。诊疗计划：内科护理常规，Ⅱ级护理，完善相关辅助检查，给予抗炎、抗风湿、护胃及等对症支持治疗。医师：2016-11-0509:00罗建仁副主任医师查房记录今日罗建仁副主任医师查房后指出：1、患者因“反复多处关节疼痛3+年，加重1+月”入院；2、患者中老年女性；起病缓，病程长；3、入院查体：T：36.5℃P：110次/分R：18次/分Bp：通川区新佳华医院病历续页姓名：吴仕琼病区：内科床号：60床住院号：3370第-4-页134/74mmHg；心肺各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，莫非氏征（-），双下肢无水肿。腰椎棘突轻度叩击痛，无压痛，生理弯曲存在，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节无肿胀，皮温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。4：辅助检查：胸片：1、胸部平片未见异常；2、颈椎病；3、腰椎2-5增生；4、双膝关节增生及疏松。心电图：窦性心律。腹部彩超未见明显异常。初步诊断：1、类风湿性关节炎；2、颈椎病；3、腰骨质增生症；4、双膝关节骨质增生。鉴别诊断：强直性脊柱炎：主要侵犯骶髂及脊柱关节，多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手关节，可有家族史，结合辅助检查可排除此诊断。罗建仁副主任医师查房后指出：同意当前诊断及治疗方案，继续给予抗炎、抗风湿、护胃及等对症支持治疗；观察病情变化。经治医师：2016-11-0810:00今日查房，患者精神、睡眠差，食欲可，大小便正常。诉腕关节及膝关节疼痛较昨日好转，无其他特殊不适。查体：生命体征平稳。心肺各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹软，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，莫非氏征（-），双下肢无水肿。腰椎棘突轻度叩击痛。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，有压痛，无肿胀。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。辅助检查：血清钾：3.31mmol/L。类风湿因子“+”。血常规及大小便常规未见明显异常。肘关节DR片：右肘关节骨刺形成。余治疗同前，观察患者病情变化。经治医师：