结核病的流行与控制

结核病的流行现状与控制策略2内容提要结核病发病与流行结核病的疫情概况结核病控制措施与策略结核病控制面临的挑战社区中心的结核病防治职责社区中心的具体结核病防治工作3一、关于结核病•结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历史久远的、主要以呼吸道传播的、慢性社会性传染病。•可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。•肺结核是我国《传染病防治法》中乙类管理的重点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制的传染病。4结核病的历史纪元前一万年纪元前500年汉唐隋时代1650年命名结核1865年证实结核病具有传染性1882年发现结核菌1921年卡介苗1944年1908年结核菌素皮试链霉素1952年异烟肼1966年利福平1971年短程化疗2019年DOTS策略STOPTB策略2019年5结核病的病原-结核分枝杆菌复合群1882年Koch发现结核杆菌(Bacillustuberculosis)为结核病的病原菌。1896年Lehman和Neuman将其命名为结核分枝杆菌（Mycobacteriumttuberculosis）。结核分枝杆菌复合群包括：人型结核分枝杆菌；牛型分枝杆菌；非洲分枝杆菌；田鼠分枝杆菌；卡介苗分枝杆菌。前3种对人类致病。结核分枝杆菌形态特征：杆菌相、球菌相、过滤相、滤过相。6结核菌-抗酸染色7结核菌-荧光染色8结核菌生长代谢特性生长缓慢、兼性寄生、好氧、持留性、耐药性。对外界抵抗力较强对紫外线、酒精等敏感呈细长略弯不易染色9结核分枝杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；在阳光下曝晒2小时，5％—12％甲酚皂溶液(来苏)接触2—12小时，70％酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。结核分枝杆菌生长缓慢，增殖一代需10—20小时，生长成肉眼可见的菌落一般需4—6周，至少需2周。10兼性寄生性：结核分枝杆菌是胞内病原菌，单个核吞噬细胞是其在宿主体内首先栖息的场所。持留性：是结核分枝杆菌在感染宿主体内存留现象，人体“一旦感染，终生感染”。持留菌是结核性潜伏感染、长期化疗、内原性复发、耐药性产生和社会传播等一系列问题的基本原因。11WHO耐药结核病的分类耐药结核病（drug-resistantTB，DR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试证实验对一种或多种抗结核药物耐药。单耐药结核病（Mono-resistantTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。多耐药结核病（Poli-resistantTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不包括同时耐异烟肼和利福的1种以上的抗结核药物耐药。12WHO耐药结核病的分类耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。广泛耐药结核病（XDR-TB）:结核病患者感染的结核杆菌体外被证实同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生素耐药，以及三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的至少一种耐药。1320世纪九十年代概念原发性耐药（Primaryresistance）：是指从未接受过抗结核药物治疗的结核病患者，感染的结核杆菌体外被证实对一种或多种抗结核药物耐药。包括感染了已经耐药的结核分枝杆菌和敏感的结核分枝杆菌在体内发生了基因突变产生的耐药。继发性耐药（secondaryresistance）：是指抗结核药物治疗开始时结核病患者感染的结核杆菌对抗结核药物敏感，但在治疗过程中发展成耐药。获得性耐药（acquiredresistance）：临床与继发性耐药同义。治疗4周以上的耐药。是株的属性。14结核分枝杆菌耐药分类自然耐药：结核病患者感染的结核杆菌在接触药物以前发生了基因突变，从而对药物产生耐药，这种耐药其实也是原发性耐药的一种，这种菌株也称野生型耐药突变株。INH的天然耐药频率为10-6、，RFP为10-8、SM为10-5、EMB为10-5。是结核分枝杆菌长期进化的种的属性。交叉耐药：结核菌对一种抗结核药物耐药的同时又对其他抗结核药物也出现耐药。初始耐药：已知结核病患者感染的结核杆菌对一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。包括原发性耐药和一部分未被证实的获得性耐药。15已知的抗结核药物中的交叉耐药所有的利福平类药物之间有高度的交叉耐药;氟喹诺酮类药物之间也有程度不等的交叉耐药；丁胺卡那霉素与卡那霉素之间有极高的交叉耐药;卷曲霉素和紫霉素之间有高度的交叉耐药,其它氨基糖苷类药物和多肽类药物之间有低水平的交叉耐药;丙硫异烟胺和乙硫异烟胺有100%的交叉耐药；如果存在inhA突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间有交叉耐药；有报道，特立齐酮与异烟肼，乙胺丁醇以及PAS之间有程度较低的交叉耐药。16耐药结核病产生的原因1、微生物方面因素结核分枝杆菌的固有耐药性；结核分枝杆菌的自然突变性；获得性耐药；持留菌；结核分枝杆菌的特殊基因群。2、治疗方面因素单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗；不合理的化疗方案；用药剂量不足或不规律；疗程不足或中断治疗；选用药物的顺序不当；服药方法不当以及其它因素。173、卫生服务者指南不正确未遵循指南培训不足缺乏监测规划组织不力等4、药品质量问题药品治疗差缺少某些药品药物储藏条件差其它5、患者不正确的服药治疗依从性差缺乏信息经费不足交通不便不良反应社会问题18二、结核病流行环节-传染源涂阳患者是主要传染源。但是目前研究涂阴病人也具有一定的传染性，占传染性的12%左右。当病人咳嗽、喷嚏或大声说话时，肺部病灶中的结核杆菌随呼吸道分泌物排出到空气中，健康人吸入后发生结核感染，形成原发病灶发生结核病。结核病主要是人群之间的传染病，发生结核杆菌传播取决于受传染后的发病和排菌情况19原发感染、复燃、再感染原发感染：指结核杆菌第一次进入肺泡里，着床之后开始自由繁殖。肺部首次感染结核杆菌后形成原发感染，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为全身性结核病。20再感染：为成人机体已有一定的免疫力，再次感染结核杆菌。再感染后多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在局部发生剧烈组织反应，病灶多为渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞。复燃：原发感染控制后，在原发和播散的肉芽肿中的持留菌，成为终身隐患。当原发感染者的免疫状态发生改变时，原先藏匿的持留菌再度出现生长繁殖。21原发性与继发性肺结核原发性肺结核即原发综合征：结核杆菌初次感染而在肺内形成原发性病灶，并沿淋巴管扩散到附近的淋巴结。继发性肺结核：通常发生在曾受过结核杆菌感染的成年人，此时人体对结核杆菌具有一定的免疫与变态反应，潜伏在肺内的结核杆菌重新活跃，病灶部位多在肺尖附近，一般不波及淋巴结，亦很少引起血行播散，但肺内局部病灶炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。22传播途径-借空气传播结核分枝杆菌主要是借空气传播，侵入呼吸道；通过食物、食器、被褥之类的传播的少见。呼吸道感染主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性未经治疗者）。消化道感染带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可引起肠道感染。23传播因素传染源排出飞沫的大小排菌量患者症状接触的密切程度环境因素易感者24飞沫传染飞沫传染指人在咳嗽、喷嚏或说话时向空气中排出大量飞沫，直径大于100μm的飞沫随即落地，大量较小的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的微滴核（飞沫核），直径1μm～10μm的飞沫核在空气中可较长时间（数小时）悬浮，并可扩散至数米外，可进入人体末梢支气管内。1948年Well等报告人体吸入较大的微滴核受阻于上呼吸道、气管、支气管或小支气管，而不能到达肺泡。1973年Mulir报告直径2μm的微滴核才能进入肺泡，大于10μm或小于0.01μm的微滴核不能在肺泡内定位。25结核病：医疗机构呼吸道感染控制1−25气溶胶形成：飞沫如何传播咳嗽打喷嚏唱歌不停咳嗽26再生气溶胶（尘埃）传染历史上曾认为结核病的呼吸道传染主要是尘埃传染，在微滴核传染理论被确认后，认为只有微滴核才能传播结核杆菌，尘埃中的菌块随空气飘落、干燥形成单个细菌，在日光直接或间接照射下生活力降低，以至死亡；尘埃中的单个细菌生活力低下，难以使人体受感染。1990年研究证明结核杆菌不仅通过微滴核传播，而且可以通过再生气溶胶（尘埃）传染，结核杆菌可随尘埃飞扬在空气中，被人们吸入后也可以发生感染和发病。27再生气溶胶（尘埃）传染北京街道地面上每100口痰标本中，有一份能找到结核菌；南京街道和电影院地面痰中结核菌为4—6％。结核杆菌在干燥的痰中可存活6—8个月，随尘土飞扬空气中的结核杆菌可保持传染性8—10天；我国部分大城市调查发现传染性肺结核病人在户外随地吐痰者占46.4％。28消化道传染结核病的消化道多由饮用未经消毒的患结核病牛牛乳引起，人消化道对结核杆菌有较强抵抗力，结核杆菌进入胃内后，易被胃酸杀灭，但若大量结核杆菌进入，则有可能受感染。结核病是人畜共患病，哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、猫、狗等都可以患结核病，人们和这些动物经常接触，既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的动物，也可被患结核病的动物所传染。29消化道传染牛结核病曾给人类带来威胁，在上世纪初，英国的奶牛有40％受结核感染，1960年英国宣布无结核病牛。1897年日本的牛结核菌素阳性反应率为4．6％，1950年下降至0．56％。美国结核病人中曾有10％为牛型结核杆菌病，1917年起杀掉所有结核菌素阳性反应的牛，1937年美国的牛结核病得到控制。30排菌量1ml痰液中含菌量为1000～10000，其痰涂片阳性率为40％～50％发现1个杆菌需查视野数涂片上的杆菌数（相当0.1ml痰）每ml标本中杆菌数10010010001010001000011000010000031患者咳嗽与排菌咳嗽时，每次排出飞沫数约为3500个，一次喷嚏则可排出飞沫达100万个，说话5分钟排出的飞沫数相当于一次咳嗽咳嗽次数接触者人数结素反应阳性人数（％）结素反应阴性人数(%)＜125114（27.5）37（72.5）12-47227（31.8）15（68.2）48-5725（43.9）32（56.1）32不同接触程度儿童感染率年龄组（岁）接触程度传染源涂片阳性传染源培养阳性病人痰培养阴性0～4密切29.16.06.5偶尔5～9密切35.912.46.2偶尔10.12.511.810～14密切39.514.119.1偶尔16.12.516.333环境因素空气不流通的室内的密切接触者受结核感染的可能性增大，第二次世界大战时期曾报告潜艇内官兵大批感染和发病，也有民航客机上结核病传染源使同机乘客受感染的报告。1965年美国Byrd号军舰发生一起结核病爆发流行，该舰各舱为密闭再循环空气装置，舰上有一名空洞排菌病人，308名乘员中139人（45％）受感染，病人所在的第一舱66人中47人（71％）结核菌素反应阳性，第二舱81人中43人（53％）结素反应阳转。34易感者人体的防御反应人体的防御反应有物理、化学和生物学反应。进入呼吸道的结核杆菌飞沫核可被鼻、咽、喉、气管和支气管的黏液吸着、被酶杀灭并随纤毛运动经咳嗽、喷嚏和咳痰等动作排出体外，或被吞噬细胞吞噬杀灭。当防御功能低下时，结核杆菌进入下呼吸道，引起机体反应。35人体的易感性未受结核感染的人是结核病的易感人群一旦受到结核杆菌传播，具有普遍的易感性进入人体的结核杆菌可在人体内繁殖，结核杆菌的繁殖周期约为14～24h，一条结核杆菌在体内繁殖一周可达128条菌，繁殖20天将超过一百万条菌，体内的大量结核杆菌将使人体患病，引起机体的免疫与变态反应。36结核杆菌在体内的繁殖情况结核杆菌数天数天数天数12951217131072241010241826214438112048195242884161240962