2019腰痛病诊疗常规

二、腰痛病一、概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘突出症等属于腰痛病范畴。腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征，是临床的常见病、多发病。多见于20-50岁的青壮年，男性多于女性，其发病部位以L4/5椎间盘突出为最多，L5/S1椎间盘突出之，L3/4椎间盘突出再次之，其他部位较少见。二、病因病机我科通过对大量病例临床特征的分析,认为腰痛病的病因病机系“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因,“瘀”贯穿其中,以“虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。腰痛病患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤,以致气滞血瘀,经络不通,而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重者占多数,可见腰部损伤史是造成腰痛病的重要病因之一。痹即痹阻之义。腰痛病患者或因素体虚弱，或有劳损。风、寒、湿、热、暑等六淫邪毒乘机，侵袭机体，留滞腰府，造成腰部经脉受阻，气血不畅而发生腰痛。临床常见有风寒湿、风湿热邪两大类。瘀即瘀血。腰痛病患者因外感寒湿,寒凝血滞;或因外伤跌扑,离经之血不归于脉形成瘀血;或因久劳伤络,络脉阻滞而成瘀血,瘀血阻络；或有气血不足，气虚无以推动血运，瘀滞局部，腰部经气不利,故见腰痛。我们在临床中辩证为瘀血型者,其舌质多紫暗,多有瘀点瘀斑者,舌下脉络瘀紫者占比高,可见瘀血是腰痛病的主要原因之一,并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。《景岳全书》曰“腰痛之虚证十居八九”,劳则耗气,气虚不能生血,筋脉失养,日久督脉空虚,强力劳作损伤肾气;人到中年,气血不足,肝肾亏损,筋失所养,而见腰痛。肾虚为腰痛病之发病基础。三、诊断依据：1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。2、症状(1)腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2)坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3)腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4)马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5)尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6)肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3、体征(1)腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2)腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。(3)腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4)间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。(5)神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6)直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7)仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8)股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9)压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3、辅助检查（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。四.鉴别诊断：1.急性腰扭伤:表现为腰肌痉挛,可出现保护性脊柱侧弯,下肢放射性疼痛,但放射痛不过膝关节,或直腿抬高牵涉性受限,但无椎旁的压痛放射症状,屈颈试验阴性。2.坐骨神经炎:常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛,夜间尤为明显。腰椎外观无畸形,无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应,但抬腿角度一般在50°以上。3.腰臀部肌肉、筋膜炎:可出现腰臀部疼痛,其性质为烧灼样疼痛,但无腰椎侧弯畸形。4.梨状肌损伤:可出现腰腿痛,或下肢放射痛,或直腿抬高50°-70°受限,大于70°则疼痛缓解,梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性,腰椎外观无畸形,无椎旁压痛与放射症状。5.腰椎或骶髂关节结核:患者腰部怕受震动,叩击患部可有剧烈疼痛,常有低热,红细胞沉降率增高,可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄,椎体边缘模糊不清,有骨质破坏、寒性脓肿,也可发现腰椎小关节破坏。6.椎管狭窄症:可引起神经根压迫症状,表现为间歇性跛行,站立行走时症状加重;卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄,关节突肥大而靠近中线,椎管的矢状径和冠状径缩短,必要时行椎管内造影。腰椎骨折有明显外伤史,X线检查一般能确诊。7.脊椎滑脱:所引起坐骨神经痛多为双侧。晚期常有马鞍区麻木,下肢无力,腰椎前突增加。腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。8.与其它内外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鉴别。【证候分类】中医证候分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。5、气血不足型腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。6、肝肾亏虚型腰酸痛,腰膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者,面色白,手足不温,少气懒言,腰腿凉,或有阳萎,早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。病理分型1.单侧型椎间盘突出：下腰痛，伴一侧下肢放射痛。腰生理前凸减小或消失，脊柱侧弯，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射。直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向椎管一侧突出。2.双侧椎间盘脱出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理弯曲前凸减小或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射。双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向左右突出，并可见游离块。3.中央型椎间盘突出：除出现腰腿痛的症状外，还可以出现会阴部麻木和大小便功能障碍的马尾神经压迫症。CT检查示椎间盘向正中方向突出。【治疗方案】一.辨证施治1、风湿痹阻型：治法：祛风除湿、蠲痹通络。方剂：腰舒汤加减：桑寄生10g、狗脊10g、党参10g、当归10g、熟地黄10g、丹参10g、川牛膝10g、全蝎3g（研末吞服）、制川乌10g、羌活10g、独活10g、防风6g、细辛6g、秦艽6g甘草3g2、寒湿痹阻型：治法：温经散寒、祛湿通络。方剂：独活寄生汤加减：独活9g，寄生12g，炒杜仲12g，川牛膝12g，威灵仙9g，细辛3g，防风6g，川芎12g，当归9g，甘草6g3、湿热痹阻型：治法：清热利湿止痛。方剂：四妙丸加减。牛膝12g，薏苡仁12g，苍术9g，黄柏6g，防己12g，忍冬藤12g，独活9g，川芎12g。4、气滞血瘀型：治法：血祛瘀止痛。方剂：身痛逐瘀汤加减。桃仁9g，红花6g，当归9g，川芎12g，没药6g，秦艽9g，独活9g，甘草6g。5、气血不足型：方剂：归脾汤加减。治法：益气养血、活血养血。黄芪30g、白术12g、茯苓9g、当归9g、炒枣仁9g、枸杞6g、远志6g、木香3g、炙甘草5g、大枣5枚、生姜2片6、肝肾亏虚型：治法：调补阴阳，补益肝肾。方剂：偏阳虚者可用金匮肾气丸，肾虚证偏阴虚者可用六味地黄丸。临床上可根据辩证结果选用相应中成药，亦可根据自身经验应用其他证法方药治疗。二.其他疗法：1.外用药治疗可根据病情在腰部及下肢疼痛部位贴敷外用中药。02.牵引治疗：间歇牵引疗法：预置力36KG，治疗时间25分钟，牵引时间4.0分钟，松弛时间0.4分钟，松弛力9KG；根据患者体重、体质、病情选择合适重量，牵引重量宜从小剂量开始。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者不宜牵引。疼痛明显、腰肌紧张、腰椎侧弯明显者慎做牵引，一般以十天为宜疗程，休息3-4天后再行第二疗程。3.电疗：在牵引同时，使用电脑中频治疗仪，针对疼痛及病变部位进行刺激，每次时间为20分钟，强度应根据病人的病情、体质、耐受力酌情而定4.拔罐：用闪火法，针对疼痛及病变部位拔罐，时间约10~15分钟。5.手法治疗：患者在行牵引、拔罐等治疗后，俯卧位，术者立于病人一侧，用手掌或掌根部由轻到重，自下向上推、揉骶、腰部两侧3遍；叠掌或前臂揉压腰骶部脊柱两侧数遍。拇指或肘尖拨、压痛侧大肠俞穴，同时用另手或前臂托起伤肢股部、将其向后过伸数次；双手大鱼际向前上方推抖大肠俞穴1到3分钟；小鱼际或掌指关节部滚腰骶部脊柱两侧1到3分钟，拇指或肘尖拨梨状肌及臀部索条，揉压环跳、承扶、委中、承筋或大肠俞、殷门、承山、昆仑等穴（交替选用），掌指关节滚伤侧下肢坐骨神经路线数分钟，用拍法放松腰部肌肉。6.封闭：可根据病情应用硬膜外封闭、骶管封闭、椎间孔封闭和痛点封闭。合并糖尿病、感染性疾病、出血性疾病、肝肾功能不全者禁用封闭。脱出型、游离型突出或合并腰椎管狭窄症者，封闭效果不佳。7.输液治疗：我们在临床中常用的药物有①对于急性腰椎间盘突出症或腰椎间盘突出症急性发作的患者予以20%甘露醇250ml加入地塞米松磷酸钠5mg（糖尿病患者禁用），连续3天；②香丹注射液20ml加入0.9%氯化钠100ml，静脉滴注，每日一次，连续5天，静脉滴注香丹注射液适宜各种类型种类的病例，或七叶皂苷钠20mg加入0.9%氯化钠100ml，静脉滴注，每日一次，连续5天；③对气血两虚患者，可静滴参麦注射液30ml加入0.9%氯化钠100ml。【注意事项】1.急性发作期应卧硬板床休息，症状缓解后，可在腰围带保护下，下床进行腰背肌锻炼，时间及运动幅度可逐渐递增。随着腰腿痛症状消失和肌力的加强，减少腰围带使用时间，直至不用。2.采用内服外治的综合疗法，可缩短疗程和提高疗效。3.经保守治疗半年以上无效者，或符合手术适应证者可手术治疗。【疗效评定】优：症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。良：症状部