张永国--20171205-病例解析--高龄患者围术期麻醉管理

张永国黔南州人民医院麻醉科2017.12主要内容★★★★我们知道，随着人类社会的快速进步，世界各国人口的寿命都在很大程度不断延长，那么接踵而来就会带来一系列的问题----人口老龄化增龄老化的机体发生的一系列的变化，那么为高龄患者进行麻醉，对于医患双方均具有极大的挑战性思考？引言病例摘要※※该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症多，发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌系统等疾病，需加强对各项生命体征的监测，以保证患者平稳度过围术期89岁女患，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限12小时”入院，诊断为“右股骨颈骨折、重度骨质疏松症、高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔隙性脑梗塞、糖尿病“。入院后择期行“髋关节置换术”肝胃肠肾高龄患者呼吸系统9面临的问题高龄患者，合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔隙性脑梗塞、糖尿病等多种并发症思考之一此类脏器功能极度脆弱的高龄患者麻醉管理难点是什么？其循环管理难点又是什么？基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态范围内为达到这个目标在该病例的循环管理中，如何抉择？思考之二目标导向液体治疗（GDFT）联合血管活性药物持续泵注选择上述方案的原因是什么？血管活性药物如何选择如何使用？对此类患者的预后有何获益？该病例为合并高血压病、冠心病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、多发性腔隙性脑梗塞、糖尿病其麻醉管理难点在于：保持患者在麻醉手术过程中各项生命体征的平稳，维护其心肺脑肾等重要脏器的功能，从而使患者安全度过围术期，并改善其预后解惑ASA分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况是否急症手术、近期急性气道疾患过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态术前访视ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%ASA分级与围术期死亡率麻醉方案手术情况麻醉医师经验患者意愿10麻醉计划制定0301麻醉方式选择02气管插管全身麻醉喉罩通气全身麻最对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，其次椎管内麻醉，（神经阻滞（腰丛+骶丛+T12PVB））如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应中华医学会麻醉学分会.2017版中国麻醉学指南与专家共识[M].2017.老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予中华医学会麻醉学分会.2017版中国麻醉学指南与专家共识[J].2017.老年人各脏器器官功能减退、代偿功能降低麻醉后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血压下降和组织器官灌注不足导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增加术后死亡率该患者围术期血流动力学特点有以下三点：第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控制第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极易诱发广泛性脑梗塞的发生第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的发生老年患者麻醉期间循环管理策略麻醉循环管理三要素：血压、心率和节律、组织灌注老年患者因为器官脆弱，需要维持适当的血压基线水平~+20%同时维持全身氧供需平衡（较慢的心率），干预治疗遵循降低氧耗，增加氧供原则实施目标导向液体策略，防止容量输注过负荷围术期“三低”现象，即低脑电双频指数（BIS）、低血压和低最低肺泡有效浓度（MAC），其中低血压是导致患者术后死亡的高危因素该患者循环管理的难点是预防围术期低血压，维持患者循环功能稳定，保障脏器灌注•前瞻性、单中心•24120病人•术中平均MAP,BIS,MAC•同时具有“三低”情况的风险比•终点事件:“三低”维持时间延长的住院时间30天死亡率“三低”病人（低血压/低BIS/低MAC）住院时间及死亡率增加老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用目前可用的目标导向液体管理指标包括SVV,PPV,SVI,以及液体冲击试验+维持液体输注量1~2ml/（kg.hr）方案中华医学会麻醉学分会.2017版中国麻醉学指南与专家共识[J].2017.一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老年患者围术期的首选液体类型大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶体溶液，可以安全使用术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶液中华医学会麻醉学分会.2017版中国麻醉学指南与专家共识[J].2017.术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾或去甲肾，或短效β1-受体阻滞剂，如艾司洛尔等对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等多巴胺：剂量依赖方式兴奋多巴胺受体、1、1受体、促进内源性去甲肾上腺素释放肾上腺素：兼具a-和β-受体兴奋去甲肾上腺素：主要兴奋a-受体，β1受体作用较弱去氧肾上腺素：主要兴奋a受体，对β受体几乎无作用麻黄碱：兴奋α、β受体，增强心肌收缩力间羟胺：异丙肾上腺素：-肾上腺素能受体激动剂，治心动过缓多巴胺：肾上腺素：去甲肾上腺素：去氧肾上腺素：麻黄碱：间羟胺：异丙肾上腺素：大量研究结果表明，术中血压下降超过基础值的30%与术后脑卒中的发生直接相关多项专家共识和指南都指出：围术期血压应维持在术前平静状态的-20％～+20％之间对于术前合并中、重度脑血管狭窄的患者，术中血压应维持在静息状态+20%以内在术中排除低血容量等明确病因后，老年患者术中的血压下降多与静脉血管容量和血管张力的快速丧失有关，麻醉过程中需持续用血管活性药物《共识（2017版）》也明确表明，围术期给予α1激动剂维持适当的血管张力，可以达到维持血压和脏器灌注的目的，如去氧肾上腺素中华医学会麻醉学分会α激动剂围术期应用专家组.α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版)[J].临床麻醉学杂志,2017,33(2):186-192.患者入室，常规监护开放静脉，输注加温过的液体，积极保温措施局麻下行动脉穿刺置管术，监测直接动脉压泵注小剂量去甲+副肾选择腰麻，L3-4，采用布比卡因1.5ml，测平面T10术中关注血气监测，尿量监测，维持平稳血压，适当镇静麻醉具体实施麻醉单：张颂秀女89岁，住院ID：218288，手术时间2017年7月24日麻醉具体实施患者预后情况：康复出院麻醉管理心得合并心血管疾病，管理的核心措施是保障循环稳定，既要预防和纠正低血压，又要防止并控制心率过快，有效降低心肌耗氧量，且必须适当的控制容量输注在GDFT基础上辅以血管活性药物持续泵注，可有效稳固循环。维持有效灌注压（血压），才能有效保证病人术中及术后安全，减少术中及围手术期心血管不良事件术中低血压对手术患者的术后康复十分不利，甚至还可能影响其远期预后该病例，通过在术中积极使用血管活性药物，同时配合目标导向液体治疗，来维持患者的循环稳定血管活性药物联合目标导向液体治疗的举措可以改善手术患者的预后和转归，需要引起麻醉科医生的重视总结当你老了，头白了，睡意昏沉，炉火旁打盹，请取下这部诗歌，慢慢读，回想你过去眼神的柔和，回想它们昔日浓重的阴影；多少人爱你青春欢畅的时辰，爱慕你的美丽，假意或真心，只有一个人爱你那朝圣者的灵魂，爱你衰老了的脸上痛苦的皱纹；垂下头来，在红光闪耀的炉子旁，凄然地轻轻诉说那爱情的消逝，在头顶的山上它缓缓踱着步子，在一群星星中间隐藏着脸庞。欢迎各位老师提出宝贵的意见