暴吐

暴吐概述•暴吐是指邪毒犯胃，聚结阳明，造成中焦气机逆乱，脾气不升，胃气不降，暴逆上冲而引起的急性呕吐的病证。•呕吐是胃内容物经口吐出体外的一种反射性动作，可将有害物排出，因此具有一定的保护作用，但是如果持久而严重的呕吐可以导致电解质紊乱、脱水甚至死亡。因此，急诊对呕吐患者应及时正确的诊断和处理。病因•呕吐是一种常见的急诊就诊症状，引起呕吐的病因之多，几乎涉及所有的器官和系统。在急诊中最常见的是消化系统疾病所致，如急性胃炎、急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎。其他还有神经系统、内分泌系统疾病和中毒，如颅脑疾病、内耳眩晕症、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、酒精或药物、食物中毒等。呕吐的常见病因•表一.doc诊断与鉴别诊断一、中医诊断与鉴别诊断（一）疾病诊断要点：1、本病以突然发作的剧烈呕吐为特征。2、多因外邪侵袭，饮食所伤所致。3、本病四季皆可发生，但以夏秋季节多发。（二）症候诊断要点：•1、实证•突然呕吐，或暴吐如喷，呕声洪亮，或腹中雷鸣，肠鸣音亢进，呕吐物多为食物、痰浊，甚或夹有胆汁，气味较重。兼有恶寒，发热，或头身不适，脘腹胀满、疼痛，大便秘结。舌红苔白或黄厚腐腻，脉浮滑有力或见弦滑濡数。•2、虚证•起病急骤，呕吐不止，水入或多食即吐，呕吐物多为清水、痰涎，气味较轻，脘腹痞胀，腹中冷痛，大便溏薄，面色无华，倦怠乏力，口干少饮，四肢欠温，甚或厥冷，精神不振，或见面色苍白，两目下陷，或转筋。舌淡苔薄白，脉沉细或迟缓。•（三）鉴别诊断要点：•1、急性胆胀急性胆胀虽可出现剧烈呕吐，但以右胁下剧烈绞痛为主症，常突然发病，阵发性加剧，疼痛可放射至右肩胛及腰背部，多半见寒战发热，厌食，黄疸等。每因情志郁怒、过食油腻、虫积等诱发。•2、急性脾心痛急性脾心痛虽可出现频繁呕吐，但多卒发于饱食、饮酒或情绪激动时，以持续剧烈的中上腹或左上腹胀痛为主，多向左腰背下放射，仰卧加剧，甚至波及全腹，寒战高热等，可迅速即出现厥脱危象。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶明显升高。•3、时疫霍乱该病是以上吐下泻交作，吐、下物如米泔水样，无腹痛为主症，起病急骤，来势凶险，常迅即出现津液损伤，肢冷脉微等脱象，且有强烈的传染性。大便培养可确诊。二、西医诊断与鉴别诊断•（一）临床分类•1、中枢性呕吐中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适。如：颅内压升高，往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤等疾病。药物或毒素直接刺激呕吐中枢也可引起中枢性呕吐，如：吗啡、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱以及妊娠呕吐。•2、精神性呕吐多见于年轻女性，其发病常与精神有关，并伴有其他神经症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作。条件反射性呕吐（如嗅到某种气体或看到某种食物而引起），也与精神因素有关。•3、周围性呕吐主要有以下几类：•（1）胃源性呕吐当胃黏膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌患者呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻患者呕吐常发生在进食6～8小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。•（2）腹部疾病引起的反射性呕吐各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐，常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。•（3）周围感觉器官疾病引起的反射性呕吐如咽部或迷路遭受刺激时（急性迷路炎、梅尼埃病），常易发生呕吐，后者多伴有眩晕、耳聋、耳鸣等。此外，心肌梗死也可引起呕吐•（二）、临床表现•（1）呕吐物性状：呕吐物含有大量胆•汁可见于高位小肠梗阻、胆囊炎、胆石•症；呕吐物带有粪臭常见于小肠下段梗•阻；呕吐物有大蒜样臭味见于有机磷农药中毒；呕吐出咖啡状液体为上消化道出血。•2）呕吐的时间：进食后即呕吐，尤其是•餐后集体发病者多由食物中毒引起；进•餐6小时后呕吐或呕吐出隔夜食物，见于•幽门梗阻；晨起空腹时的恶心、呕吐，•多见于妊娠、尿毒症；•（3）伴随症状：•呕吐伴有腹泻见于急性胃肠炎或某些毒物中毒；•呕吐伴发热多为感染性疾病；•呕吐伴有剧烈腹痛见于急腹症；•呕吐伴有腰部疼痛或两下腹痛并向大腿根部及会阴部放射，可能为泌尿结石；•呕吐伴有黄疸者多为肝、胆系病变；•呕吐伴有眩晕、耳鸣，常见于梅尼埃病、高血压、椎-基底动脉供血不足等；•呕吐伴有剧烈头痛者，且呈喷射性呕吐，要考虑脑部病变，如脑炎、脑膜炎、脑血管意外、颅脑外伤等；•呕吐伴贫血、颜面水肿，可能为尿毒症；呕吐伴有严重的心前区绞痛及胸闷时，要考虑心绞痛或心肌梗死。•（三）、体格检查•注意血压、呼吸气味、腹部有无压•痛、反跳痛，胃肠蠕动波与肠型、腹•块、肠鸣音、振水音等。必要时做神经•系统、前庭神经功能与眼科检查等。•辅助检查•1、一般检查包括血、尿、便常规、血电解质、血糖、尿酮、二氧化碳结合力及肝肾功能等检查。•2、影像学检查对考虑有腹部疾病所引起的呕吐者可选腹部X线平片、或CT检查，病人暴吐，呈喷射状，可做头颅CT或MRI检查。以排除颅脑病变。•3、心电图检查可排除因心血管疾病所致之呕吐。•4、纤维内镜或上消化道钡餐检查：可了解胃粘膜情况，贲门或幽门及十二指肠粘膜的改变。•5、腹腔穿刺和腰椎穿刺对疑有腹膜炎或腹腔内出血者可行诊断性腹腔穿刺。中枢神经系统感染和脑血管意外者可行腰椎穿刺测压，脑脊液及病原学检查。•6、腹部B超检查，可以了解胆囊和胰腺的情况。•7、眼底检查或测眼压•8、其他对育龄妇女有呕吐必须进行尿妊娠试验。对疑有甲状腺功能亢进者可行T3、T4、TSH检查。中毒患者的呕吐物或血液须做毒物检测。鉴别诊断•1、呕吐的时间：晨起呕吐多见于妊娠早•期；夜间呕吐常见于幽门梗阻。•2、呕吐与进食的关系：餐后呕吐，特别•是集体发病，多由食物中毒所致，餐后•较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。•3、呕吐物的量、性质及气味：•（1）呕吐物量大，见于幽门梗阻、小肠上端梗阻。•（2）呕吐物为血性，见于消化性溃疡、急性•胃粘膜损害、食管静脉曲张破裂、胆道出血。•（3）呕吐物有酸味，多有胃泌素瘤或十二指•肠溃疡。•（4）呕吐物带有发酵、腐败气味或称宿食•味，提示胃潴留。•（5）呕吐物有粪臭，提示低位小肠梗阻。•表二呕吐的鉴别诊断急救处理•一、辩证救治•1、外邪犯胃•证候突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。•治法：解表化浊，和中降逆。•方药：藿香正气散加减•中成药：藿香正气水，每次10ml，每日3次，口服。十滴水，每次1ml，每日4-6次，口服。•2、饮食停滞•证候：呕吐酸腐，脘腹胀满，吐后得舒，嗳气厌食，大便臭秽或溏薄或秘结，舌苔厚腻，脉滑实。•治法：消食导滞，和胃降逆。•方药：保和丸加味•3、肝气犯胃•证候：呕吐吞酸，嗳气频频，胃脘不适，胸胁胀痛，苔薄，脉弦。•治法：疏肝和胃，降逆止呕。•方药：半夏厚朴汤合四逆散加减。•4、痰饮内阻•证候：呕吐多为痰涎清水，脘闷不适吞，头弦心悸，舌苔白腻，脉滑。•治法：温化痰饮，和胃降逆。•方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。•5、脾胃虚寒：•证候：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，白面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。，•治法：温中祛寒，和胃降逆。•方药：附子理中丸加减•中成药：附子理中丸，每次6g，每日3次，口服。香砂养胃丸，每次9g，每日3次，口服。•二、针刺治疗•针刺内关、中腕、足三里或穴位注射vitB1、B12注射液。三、西医治疗•（一）快速评估首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况及造成呕吐的原因和疾病。资料采集包括呕吐持续的时间，呕吐物中有无血液，有无容量不足的表现，以及有无提示严重基础疾病的伴随症状。体检内容包括意识水平、腹部情况、有无神经系统局灶体征及重要生命体征。•（二）一般治疗卧床休息，监测生命体征，停止一切对胃粘膜有刺激的饮食•和药物。建立静脉通路，及时补液，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。•（三）病因治疗病因治疗是缓解呕吐的•根本，应尽快查明呕吐病因。药物治疗与原则•（1）胃肠道疾病包括食管、胃、十二•指肠直至空肠、回肠、结肠及直肠在内•的任何部位的病变都有可能引起恶心、•呕吐，应注意寻找病因，如由梗阻导•致者要解除梗阻，药物治疗仅对症。•（2）、肝脏、胆道及胰腺疾病是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可能是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。•（3）中枢神经系统疾病均可引起颅内压增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗。脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。•（4）药物所致的呕吐多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而言，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕吐症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。•（四）应用粘膜保护剂硫糖铝1g，每日3次，胶体铋剂（德诺）240mg，每日2次。（五）口服或注射镇吐药如甲氧氯普胺•（五）对症治疗•1、合并细菌感染、伴呕吐酌情使用抗生素。•2、中枢性呕吐给予降颅压、脱水治疗。•3、食物中毒尽快清除毒物，减少毒物的吸收。•4、消化性溃疡给予抗酸药（碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平等）、H2受体拮抗剂（甲氰咪胍200mg，每日3次，睡前400mg，口服；泰胃美800mg，睡前服用；雷尼替丁150mg，早、晚各一次，口服；法莫替丁40mg，每日1次，口服）、质子泵抑制剂（洛赛克20mg，每日1次；奥美拉唑20mg，每日1次）•5、肠梗阻必要时可行手术治疗。