有机磷农药中毒护理查房(1)

有机磷农药中毒病人护理查房ICU赵晴晴2018年3月20日Page1相关知识诊断要点治疗要点病例介绍护理诊断护理措施有机磷中毒介绍按其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（1059）、甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。Page3中毒机制抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状。Page4毒物的体内过程毒物的代谢：肝脏内浓度最高主要由肾脏排出Page5临床表现毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音2.胸闷，呼吸困难3.瞳孔缩小，视力模糊4.尿、便失禁Page6临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌表现：皮肤苍白，心率加快，血压高；骨骼肌神经-肌肉接头阻断，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。Page7临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。Page8中间综合征：发生于中毒后24—96h或2—7d迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。中毒后反跳：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状。其他表现Page9诊断依据1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测（3）尿中有机磷代谢产物测定。Page10救治原则首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。Page11常用洗胃液2)洗胃液高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用2%SB：敌百虫禁用清水Page12中毒救治1.清洗：1)经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。Page13其他：1.血液净化，尤其是血液灌流）2.输血浆3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主中毒救治Page142.解毒治疗常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。中毒救治Page151.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿“托品化”和“阿托品中毒”的标准急性有机磷中毒病人护理区分项目阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷皮肤颜面潮红，干燥紫红，干燥瞳孔较前扩大极度散大体温37.3-37.5℃高热40心率≤120次/分脉搏快而有力心动过速听诊肺部湿罗音减少或消失/尿潴留Page16病情介绍邵文芝，女，48岁，于2018年03月14日0时40分，因“自服敌敌畏农药500ml一小时余入室。入室时呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，均无对光反应，保留经口气管插管，呼吸机应用，心电监护示血压159/94mmHg,HR100次/分，spo299%，立即协助医生置入cvc导管、动脉置管、三腔胃管、测温尿管、股静脉导管。治疗上予保肝护胃，阿托品碘解磷定抗胆碱复能治疗，利尿CRRT清除体内毒物，抗生素应用维持内环境稳定及重要气管功能。Page17护理查体入院后查：T36.8℃，P100次/分，BP109/97mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射消失，腹部膨隆腹软，哮鸣音弱，双下肢无水肿，四肢末梢凉。Page18阳性检查结果生化急诊：Ca2.18mmol/L凝血功能：PT0.98秒,APTT26.6秒。.胆碱酯酶：0.03KU/L。活化部分凝血活酶26.6sec，纤维蛋白原1.89g每升低，凝血酶时间13.2sec。Page19目前患者情况神志呈昏睡状态，双侧瞳孔4mm/4mm,心电监护示T36.8℃，HR82次/分，呼吸17次/分，血压132/75mmHg，spo299%，鼻饲流质。Page20护理评估：①管道危险因素评估18分②压疮评分1+2+1+2+1+2=9分高危③自理能力评分0分重度依赖④坠床评分8分⑤痰液粘稠度Ⅱ度血性⑧下肢深静脉血栓的评估5分Page21护理诊断一、呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关二、清理呼吸道低效或无效与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰、气管插管或气管切开的刺激有关有关三、组织灌注不足与有效循环血量减少有关四、营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，营养供给不能满足身体所需有关五、有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关Page22护理诊断六、体温过高：与肺部感染有关七、潜在的VAP的可能与机械通气有关八、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关九、潜在并发症－下肢深静脉血栓与卧床有关十、有感染的危险与各种置管有关，如动脉、静脉留置管、气管导管、导尿管等侵入性操作有关；与机体抵抗力降低有关Page23护理诊断十一、ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关十二、舒适的改变与口腔黏膜溃烂有关Page24一、呼吸模式的改变与使用人工气道、机械通气有关护理措施：1保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。2严密观察呼吸机设置的模式及参数，出现报警及处理。3妥善固定呼吸机管道，每班严格交接气管插管的深度，做好记录，预防意外拔管的发生。4按需吸痰，严格无菌操作，加强口腔护理，及时清除气道及口腔分泌物。5气囊压力每4小时1次，维持压力在30cmH2O。6加强呼吸道湿化，维持液体摄入量，定时给予恰当的静脉输液。7落实呼吸机相关性肺炎预防的各项措施，预防肺炎的发生。Page25二、清理呼吸道低效或无效与患者意识障碍，无法自主咳嗽排痰、气管插管或气管切开的刺激有关有关护理措施：1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2、保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。3、气管插管与气管切开的病人加强管道护理：（1）按需吸痰，保持气道通畅。（2）严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（3）有效的呼吸道的湿化和温化：遵医嘱给予药物雾化吸入，使用呼吸机加温罐时吸入的氧气温度达到370C左右。（4）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。（5）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。（6）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。（7）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。4、协助病人翻身、拍背g2h1次，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。5、意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头≥30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。Page26三、组织灌注不足与有效循环血量减少有关。护理措施：1迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化。2密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况。4动态监测尿量及尿比重。5患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6注意使用血管活性药的注意事项。Page27四、营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关护理措施1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给。3遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。Page28五、有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关护理措施：1卧床病人使用气垫床。2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。6做好生活护理。Page29六、体温过高：与肺部感染有关护理措施:1、加强病情观察：观察体温的热型临床过程伴随症状及治疗效果等2、测量体温q4h、体温异常，随时测量记录。3、降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯4、用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应5、保持清洁与舒适：1）加强口腔护理，保持口腔清洁2）加强皮肤护理及时擦干汗液，更换衣服和床单，保持皮肤的清洁干燥6、充分休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。7、饮食：给予高维生素，易消化的流质或半流质饮食，提高机体抵抗力Page30七、潜在的VAP的可能与机械通气有关护理措施：1、妥善固定气管插管，避免牵拉2、按需吸痰，严格无菌操作3、床头抬高30-45度4、口腔护理4小时一次5、及时倾倒冷凝水，呼吸机管道每周更换1-2次，如有污染及时更换6、每日评估是否可以撤机，拔管，减少插管天数Page31八、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施:1、避免局部组织长期受压，协助患者2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。2、予气垫床应用。3、骨隆突处、足踝部、臀部垫软枕4、保持患者皮肤清洁卫生，每日温水擦身至少1次以上。5、保持床单的清洁干燥、无碎屑，，潮湿及有污渍时及时更换。6、改善营养状况，增强机体抵抗力，留置胃管鼻饲饮食。Page32九、潜在并发症－下肢深静脉血栓与卧床有关护理措施：1、评估引起下肢静脉血栓的潜在因素。2、严密观察生命体征的变化，每小时１次，3、测量血色素，红细胞压积，凝血功能测定，以了解机体状况。4、准确记录２４h出入量。5、注意观察患肢肿胀程度，皮温，肤色，足背动脉搏动情况。6、定期测量患者腿部周径。Page33十、有感染的危险与各种置管有关，如动脉、静脉留置管、气管导管、导尿管等侵入性操作有关；与机体抵抗力降低有关护理措施：1、评估引起感染的危险因素。2、进行各种操作时，严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。3、各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。4、监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。5、严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。6、做好预防感染的各项措施，保持室内空气新鲜、环境适宜、严格控制限制探视、减少感染因素。7、加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。8、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。9、痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出。10、保持皮肤清洁，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。Page34十一、ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关护理措施：1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓