护理查房

脑出血护理查房CompanyLogo简介简要病史1入科评估2现存及潜在护理问题及措施34请教简要病史患者，女，49岁，于2016-5-13以“突发昏迷1h余”为代主诉入急诊科，入科时患者昏迷，四肢强直抽搐，给予降颅压及对症处理，为进一步抢救治疗，遂以“脑出血”为诊断12：30入ICU，入科时患者神志昏迷不醒，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，面色暗淡，喉中痰鸣，呼吸急促，四肢末梢冰凉。查T36.5°CP79次/分R19次/分BP238/139mmHg请神经外科会诊后急诊全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术+脑室钻孔外引流术”术后ICU继续重症监护，于2016-5-2311：10转入我科继续治疗，转入时患者神志昏迷，查双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，头部引流管已拔除，敷料包扎完好，未见血性渗出，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，四肢肌张力略高。查T38.0°CP100次/分R21次/分BP129/76mmHgSPO298，查舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，证属：痰火闭窍，治以“清热化痰，醒脑开窍”，遵医嘱病重护理，吸氧、心电监护应用，留置胃管、尿管，气垫床应用，给予口腔护理，尿道护理，雾化压缩吸入，机械排痰，定时翻身叩背。现患者神志模糊，可有配合动作，胃管、尿管、左锁骨下静脉管均通畅。CompanyLogo诊断头颅CT：1.左侧基底节区脑出血2.多发性脑梗塞脑软化灶.初步诊断：脑出血高血压起病急，神昏，喉中痰鸣，手足厥冷查舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数症属：中风中脏腑（痰火闭窍）治则：清热化痰醒脑开窍CompanyLogoCompanyLogo相关知识普及大量脑出血：脑干5ml小脑15ml丘脑10ml大脑半球小量0-20ml中等量20-50大量50-80特大量80好发于50-60岁男女比率相近治疗要点预防再出血控制脑水肿降低颅内压防止并发症手术治疗病因主要是高血压及小动脉硬化基底节区出血最为常见脑出血CompanyLogo入科评估患者昏迷状态，病情危重，变化快患者痰较多，有肺部感染的现象患者体温偏高T38患者2年高血压既往史空腹血糖6.17低蛋白血象心电监护、氧气、气垫床应用胃管、尿管、锁骨下置管Glasgow评分CompanyLogo患者无睁眼，无发音，刺激时躲避疼痛评分：6分压疮危险度评分CompanyLogo患者感觉严重丧失、偶尔潮湿、卧床不起、活动能力严重限制、营养适当、摩擦和剪力有潜在危险评分：13分中度危险CompanyLogo主要护理诊断6、有感染的危险：与肺部感染有关8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关10、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血1、脑组织灌注异常：与颅内压升高有关2、神昏：与痰浊闭窍有关4、清理呼吸道无效：与意识障碍、痰邪壅肺、宣降不利有关5、寒热异常（发热）：与久病体虚、肺部炎症有关7、有废用综合征的危险：与神昏、长期卧床有关9、营养失调：与摄入不畅，机体消耗有关3、有误吸的危险：与神昏、呕吐、留置胃管有关CompanyLogo相关护理措施CompanyLogo生活起居护理1、急性期绝对卧床，避免不必要的搬动,取舒适卧位，抬高床头30-40°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。2、保持环境安静，合理安排陪护人员，避免诱发因素。3、头偏向一侧，防止窒息，注意头部伤口避免受压。4、床档保护5、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，发现异常及时报告、处理6、保持床单位清洁，注意保暖临证施护神昏1、密切观察病情，严格交接班，做好相关护理记录2、保持呼吸道通畅，及时清理分泌物和呕吐物防止窒息，3、患者四肢厥冷，注意肢体保暖4、遵医嘱应用通腑醒脑合剂CompanyLogo临证施护痰多，肺部感染1、抬高床头30-40°，及时清理呼吸道分泌物2、每2h翻身叩背一次3、氨溴索雾化压缩吸入一日四次4、机械振动排痰一日四次5、遵医嘱抗生素应用6、无菌操作7、床旁备吸痰装置，必要时吸痰CompanyLogo临证施护高热1、定时监测体温，观察汗出情况，及时擦干皮肤保持皮肤及床单位清洁、干燥2、温水擦浴，冰块置大血管处等物理降温3、必要时遵医嘱药物降温，吲哚美辛纳肛4、按摩穴位大椎、合谷、曲池5、多饮水，加强口腔护理，6、进食清热生津之品：西瓜、梨等7、注意通风CompanyLogo临证施护尿失禁患者意识丧失，无自助排尿能力，遵医嘱留置尿管虚以灸治便秘遵医嘱中药敷脐，配合顺时针按摩3日未排，遵医嘱开塞露灌肠CompanyLogoCompanyLogo一般护理•口腔护理保护口腔黏膜，每日用生理盐水清洁口腔一日两次，注意口腔黏膜变化，有口疮.牙龈出血.口腔异味等及时用漱口液清理口腔，加强观察和护理。•尿道口护理碘伏消毒一日两次指导家属每日清水清洗会阴CompanyLogo管道护理胃管尿管•每21天更换尿管•每7天更换尿袋•及时更换标签•尿护时更换固定胶带锁骨下置管•合理固定胃管•保持鼻饲管通畅•每月更换胃管一次•指导家属温水冲管•及时更换固定胶布•每3天更换敷贴•每7天更换接头•无菌操作•输液前后肝素钠冲管•妥善固定特殊饮食护理清淡、少油腻、易消化清热化痰之品：西瓜汁、绿豆、萝卜、梨等患者血糖稍高应少吃水果，不碰甜品，水果汁适量添加鼻饲饮食每日应4-5次，每次间隔3小时以上，不能过量食物温度38-40°患者低蛋白血象，增加高蛋白食物摄入如牛奶、大豆、鱼肉、等CompanyLogoCompanyLogo米汤豆浆牛奶蔬菜汁鸡蛋羹果汁西瓜汁、梨汁为佳尽量不食蛋黄萝卜腹泻时不能饮用CompanyLogo用药护理服中药和西药之间要有时间间隔服中药注意保暖服降压药或脱水药注意血压变化CompanyLogo情志护理TEXTTEXTTEXTTEXT做好家属健康教育取得家属配合及时与家属沟通缓解家属紧张情绪CompanyLogo并发症护理并发症再出血脑疝上消化道出血控制血压密切观察避免搬动减少刺激瞳孔变化意识改变呕吐胃内容物大便颜色保护胃粘膜药物康复护理CompanyLogo保持肢体功能位按摩四肢肌肉，活动关节患侧肢体给予神经肌肉刺激、气压治疗、穴位封闭治疗请教问题CompanyLogo1、患者锁骨下置管最佳更换时间间隔及拔除时间，长时间留置会有影响吗？2、患者血糖6.17，鼻饲饮食，怎样才能做到控制血糖与营养的平衡，有什么好的建议食谱？3、患者鼻饲流食，到底几天不排便是异常呢？4、胃管的固定有什么好的防脱落的方法吗？