房室传导阻滞查房

护理查房主讲人：李鹏翔查房人员：强杰、于娜、杨龙、王天娇、郭倩倩、史磊2104年1月患者，高世杰，女，51岁，患者主因发作性黑曚、头晕1年，加重3天于2014年4月2号9:30收入心内三科。患者缘于1年前无明显诱因出现黑曚、头晕不适，伴有出汗，全身乏力不适，持续数分钟可缓解，缓解后无不适，未系统治疗，发作无明显规律，无胸闷胸痛，无晕厥，无畏寒发热，无恶心呕吐，患者于近来上述症状加重，发作较前频繁，1天发作数次，立即到县医院诊治，查心电图提示房室传导阻滞，为求进一步治疗以“三度房室传导阻滞”转入我院。患者于2014年4月5日行起搏器置入术时突发呼吸心跳骤停，经心肺复苏术后恢复自主心跳，无自主呼吸，请卢青龙医生会诊后转入ICU继续治疗，患者来时呈昏迷状态，间断抽搐，查体不合作，两侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，光反射消失，双肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音，查体：心率：68次/分,BP:74/50mmhg，指脉氧60%，给予患者气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+,VT:500ML,PEEP:4,F:14次/分，PS：14，氧浓度50%。郭倩倩——病例于2014年4月5日13:30给予患者行左侧股静脉置管术。于2014年4月5日15:00白细胞：25.6×10ˇ9/L，急查离子测定，钾2.82mmol/L,钙2.12mmol/L,镁1.08mmol/L,磷1.40mmol/L,提示电解质紊乱—低钾血症，给予患者补钾稳定内环境。于2014年4月6日9:00患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，查体：T：38，P：56次/分，R：15次/分，BP：87/52mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，白细胞：15.9×10ˇ9/L，查离子钾3.47mmol/L,钙2.17mmol/L,镁0.75mmol/L,磷0.81mmol/L，钠：143mmol/L，患者血钾偏低，继续补钾治疗，稳定内环境。血糖5.3mmol/l.于2014年4月6日12:30由何洪月主任为患者行临时起搏器植入术，术程顺利，目前起搏心率100次/分。于2014年4月6日17:30查离子钾3.99mmol/L,钙2.17mmol/L,镁0.75mmol/L,磷0.81mmol/L，钠：143mmol/L，于2014年4月7日8：00患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，多巴胺10ug/Kg/min静脉泵点，查体：T:36.9P:79次/分R：15次/分BP：129/88mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，化验：白细胞：14.9×10ˇ9/L。于2014年4月8日8：30患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，多巴胺，多巴酚丁胺持续静脉泵点维持血压，血压波动于82/50mmHg—128/86mmHg，查体：T：36.7P：79次/分R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，化验：钾：3.29mmol/L，总蛋白：53.9g/L，白蛋白：29.6g/L，胸片提示：两下肺渗出性病变。于2014年4月9日8：30患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，多巴胺，多巴酚丁胺静脉泵点维持血压，血压维持在96/60—112/68mmHg，化验：白细胞：8.7×10ˇ9/L，总蛋白：51.6g/L，钾：3.50g/L，患者存在低蛋白血症，给予血浆300ml静点提高胶体渗透压。于2014年4月12日8:00患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，查体：T:36.4P:79次/分R：15次/分BP：100/60mmHg，化验：总蛋白：57.1g/L。于2014年4月14日17:30为患者拔除气管插管，给予患者无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度96%。化验：白细胞：11.9×10ˇ9/L。于2014年4月15日8:00T：36.5P：74次/分R：13次/分，BP：102/56mm/Hg，患者呈镇静状态，无创呼吸机辅助呼吸，指脉氧97%，血压波动于96/54MmmHg—158/76mmHg，停止多巴胺组泵点，继续多巴酚丁胺组8ug/kg.min。化验：白细胞：12.9×10ˇ9/L。于2014年4月16日8:00T：37.1P：76次/分R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，患者神志清，无创呼吸机辅助呼吸，指脉氧：97%。化验：白细胞：8.9×10ˇ9/L。房室传导阻滞房室传导阻滞定义：房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞房室束分支以上阻滞部位病程阻滞程度房室束分支以下急性慢性不完全性完全性（三度）分类房室传导阻滞病因以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后消失各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病高血钾、尿毒症等特发性的传导系统纤维化、退行性变等外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织房室传导阻滞一度房室传导阻滞临床症状：一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P－R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。ECG：①P－R间期＞0.20秒，②每个P波后，均有QRS波群.房室传导阻滞二度1型房室传导阻滞（文氏现象）临床症状：可有心搏暂停感觉ECG：①P-R间期逐渐长，直至P波受阻与心室脱漏②R－R间期逐渐缩短，直至P波受③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为长房室传导阻滞二度2型房室传导阻滞临床症状：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞ECG：①P－R间期固定，可正常或延长②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。房室传导阻滞二度房室传导阻滞房室传导阻滞二度房室传导阻滞房室传导阻滞三度房室传导阻滞临床症状：如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40－60次／分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次／分以下，可出现心功能不全和阿-斯综合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。ECG：①P波与QRS波群相互无关；②心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。房室传导阻滞三度房室传导阻滞房室传导阻滞治疗要点：☻1、针对病因☻2、一度或二度1型方式传导阻滞心率不太慢者无需特殊治疗☻3、二度2型或三度如心率慢有明显血流动力学障碍，应予以起搏器治疗☻4、阿托品、异丙肾上腺素仅适用于心脏起搏条件的应急情况房室传导阻滞药物治疗（1）拟交感神经药物：预防或治疗房室传导阻滞引起的阿-斯综合征发作，宜用0．5mg％异丙肾上腺素溶液连续静脉滴注，控制滴速使心室率维持在60～70次／min；过量不仅可明显增快房率而使房室阻滞加重，而且还能导致严重室性异位心律（2）阿托品：适用于房室束分支以上的阻滞，尤其是迷走神经张力过高所致的阻滞（3）碱性药物：碳酸氢钠或乳酸钠有改善心肌细胞应激性、促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。房室传导阻滞人工心脏起搏治疗心室率缓慢并影响血流动力状态的Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，尤其是阻滞部位在房室束分支以下，并发生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心脏手术损伤时，均有用临时起搏治疗的指征。安装永久起搏前，或高度至Ⅲ度房室传导阻滞患者施行麻醉或外科手术时，临时起搏可保证麻醉或手术诱发心室停搏时患者的安全，并可预防心室颤动的发生。保持高度或Ⅲ度房室传导阻滞伴有心、脑供血不足症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者，均可考虑采用永久起搏治疗。心脏起搏器(cardiacpacemaker)就是一个人为的“司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。急性心肌梗死：①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。适应证—治疗性起搏各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速原发性室速、室颤、心脏骤停阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动需行超速抑制治疗适应证—治疗性起搏有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止适应证—保护性起搏•1.持续心电监护，注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数，做好交接班。临时起搏器的护理设置参数起搏效果置入途径穿刺部位其他特殊问题临时起搏器的护理正常心电图心室起搏心房起搏双腔起搏•2.全面了解患者的病情，注意观察心律与心率的变化，注意心率与起搏频率是否一致，如出现频发室早，应考虑是否与电极位置移动有关，及时报告医生，同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动，如起搏频率、起搏阈值、起搏导线撕裂、电极脱位、电池消耗等，应经常巡视，察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当。临时起搏器的护理•3.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。临时起搏器的护理•4.患者体位要求：•穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动•经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓•采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少临时起搏器的护理•5.穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况•6.饮食护理：给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，预防便秘。临时起搏器的护理概述1.起搏感知发光二极管2.锁定/解锁键3.锁定指示符4.频率旋钮5.输出旋鈕6.感知度旋钮7.脉宽旋钮8.脉宽显示键9.电极阻抗测试键10.暂停键11.开机键12.关机键13.紧急起搏键14.下部屏幕15.感知度图解表16.输出电压图解表17上部屏幕18.频率图解表19.电池指示灯PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC5318TemporaryPacemaker/ImplantTool®1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314主要特点更换电池•工作状态的电池–9伏碱性电池–电池极性可掉换–更换电池期间，临时起搏功能能维持约15秒临时起搏特点•起搏/感知指示灯起搏=绿色感知=橘黄色安全装置•锁定/解锁键锁定/解锁键钥匙闪动符号锁定符号锁定指示安全装置显示器•低电压提示电池寿命不足24小时低电压提示罗伊模式罗伊适应模式是将人看成为由生理，心理，社会三方面构成的整体。这个整体不断的去适应外界动态变化的环境，而这个适应过程是通过四个基本模式去实现的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依赖。罗伊适应模式简述---ROY生理功能模式是指：人对外界改变做出的生理反应（