暴泻

暴泻一、概述定义：暴泻是指脾胃突然受邪（其邪包括外邪、饮食等），阑门失约，水谷杂下，大肠传导失职，以突然暴注下迫，腹痛，肠鸣，甚或抽搐、厥脱为主要临床表现的一类病证。本病主要突出“急”，即突然发作，来势急迫。早期仅表现为单纯腹泻，进一步发展者，除频繁腹泻外，出现口渴思饮，甚则双目下陷，皮肤皱折，小便涓滴或无尿等，伤津亡液的脱水现象，更甚者气随津脱，亡阴亡阳的表现，出现四肢厥冷，或踹部转筋等，耗气亡阳之厥脱危象。暴泻的主要病位在脾胃和大肠、小肠，与肝肾关系密切。病性以邪实为主。四季皆可发病但以夏秋季节多见。二、西医疾病介绍（一）肠道的急性感染性病变1.食物中毒：特征：有饮食不洁史，群体发病为主，同时有急性胃肠炎的症状。大便常规检查见少许红白细胞。2.病毒性肠炎：特征：腹痛腹泻，同时伴有上呼吸道感染，大便常规仅提示黄稀便，无红白细胞。本病有自愈性。西医疾病介绍３．急性细菌性痢疾特征：起病急骤，有发热、腹痛腹泻，见脓血便，有里急后重感。体检左下腹疼痛。大便常规见红白细胞，脓细胞及巨噬细胞。大便培养发现致病菌生长。4.霍乱特征：剧烈吐泻，但无发热，大部分人无腹痛，重症患者，大便与呕吐物呈米泔水样，可迅速引起周围循环衰竭及急性肾衰。有流行区域。大便与呕吐物及饮用水源的采样检查发现霍乱弧菌。西医疾病介绍(二）抗生素相关性结肠炎特征：长期使用广谱抗生素，最主要的是，新鲜粪便培养中找到艰难梭菌方能诊断。（三）胃肠神经官能症由于胃肠道分泌和运动功能紊乱引起，但在病理解剖方面则无器质性病变。因情绪激动而激发，故称之为情绪性腹泻。又因进餐激发，称之为餐后腹泻。现在命名胃肠激惹综合症。此类病人的特点除胃肠道症状外，伴有失眠、精神涣散、头痛等其他神经官能症表现。西医疾病介绍（四）过敏性肠炎又称变态反应性肠病或腹型荨麻疹。主要是对某种食物过敏引起腹痛、腹泻、呕吐，同时可伴有皮肤荨麻疹或血管神经性水肿。（五）尿素性结肠炎见于慢性肾衰的患者，表现在消化道的症状有恶心呕吐，口腔溃疡，到后期出现腹泻，一日数次至十余次不等，大便溏薄，偶带粘液和血。尿毒症晚期的表现，这也是自身排毒的一个过程。三、中医的诊断与鉴别诊断（一）疾病的诊断要点突然出现的腹泻不止，泻下如注，１日数次，甚至数十次，粪质稀薄，甚如水样，或夹完谷，多伴腹痛，可伴神疲乏力，头晕气短；重者，面色萎黄或苍白，双目下陷，口渴思饮，小便短少或无尿，四肢厥冷，或转筋、抽搐；舌淡红，苔白腻或黄腻，或垢浊厚腻，脉濡数或沉迟。诊断与鉴别诊断（二）证候诊断要点引起泄泻病因主要是两个方面外邪和内伤。1.病因※外感湿邪困脾外邪主要与湿邪、热邪、暑邪有关。湿为六淫之一但多不单行，因寒而侵者为寒湿；动于火者为湿热；生于夏者为暑湿。※饮食内伤脾胃《景岳全书．泄泻》：“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”因此饮食不节（洁），皆能损伤脾胃使之清气不升，浊气不降为暴泻。以上两者均为暴泻中的实证。※脾肾虚寒《景岳全书．杂证谟．泄泻》“肾为胃关，开窍于二阴，所以，二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰．．．．．．阳气未复，阴气极盛之时，则令人洞泻不止也”。证候诊断要点2.临床证候实证：腹泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，兼见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。（此为感受风寒之邪）。或腹痛腹泻，泻下急迫，或泻下不爽，粪便黄褐而臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔厚腻，脉滑数或濡数。（此为感受湿热之邪）虚症：腹泻清稀，或伴有完谷不化，肠鸣即泻，泻后则安，神疲倦怠，腰膝酸软，恶寒怕冷，腹部冰凉，舌淡胖苔白润，脉沉细或细弱。(三）鉴别诊断要点1.痢疾暴泻中的湿热证需与痢疾鉴别。痢疾的高热及具有特征的左下腹疼痛,大便常规及培养更有助于鉴别。2.霍乱是吐泻兼作的病证，其特征是发病急，来势猛，严重者大便呈米泔水样，津液迅速耗伤，极易出现厥脱等津枯液脱亡阴亡阳危候。实验室检查，粪便中找到霍乱弧菌。暴泻中的寒湿证应与之鉴别。四、相关检查主要是大便常规与培养，大便常规可见到红白血球，大便培养无致病菌生长。如暴泻不止，应给予作电介质测定，暴泻脱水肾滤过率减少，出现少尿，应给予测定肾功能、动脉血气分析，排除急性肾功能衰竭及伴有的代谢性酸中毒。（书中大便培养阳性应是与之鉴别的方面）。五、急救处理（一）常规处理暴泻严重的首先应该开辟静脉，及时补液，纠正水与电解质的平衡，纠正酸碱平衡的失调。暴泻极易伤津耗气，故应立即采取高效、速效的手段祛邪止泻，保津补液。急救处理(二）辨证论治1.实证寒湿暴泻证见腹泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，兼见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。湿热暴泻证见腹痛腹泻，泻下急迫，或泻下不爽，粪便黄褐而臭，肛门灼热，烦热而渴，小便短赤，舌苔厚腻，脉滑数或濡数。证机概要寒湿或湿热困脾，中焦不能分清水谷，大肠传导失职，暴注下迫。辨证论治实证寒湿型治法解表散寒除湿代表方藿香正气散方组藿香、紫苏、白芷、厚朴、半夏曲、茯苓、大腹皮、白术、陈皮、甘草湿热型治法清热燥湿代表方葛根芩连汤方组葛根、黄芩、黄连、甘草辨证论治实证中成药：藿香正气软胶囊，每次2～4颗，每日二次，口服，具有芳香疏解除湿的功效。玉枢丹，每次0.6克，每日2次，水磨服，具有辟秽浊，解毒，止吐泻。苏合香丸，每次1丸，每日3次，功用开窍辟秽，主要用于中暑引起的吐泻。十滴水：每次0.5毫升，每日3次，功用辟秽化浊，止吐泻。行军散：每次0.5克，每日3次，功用同十滴水。有发热者，可选用静脉制剂，大蒜注射液：20毫升加入500毫升的溶液中静脉滴注；或穿琥宁注射液：0.2克加入250毫升的溶液中，每日2次，静脉滴注。辨证论治2.虚证证见腹泻清稀，或伴有完谷不化，肠鸣即泻，泻后则安，神疲倦怠，腰膝酸软，畏寒怕冷，腹部喜暖，舌淡胖，苔白润，脉沉细或细弱。证机概要脾肾阳虚，寒湿内停，清浊相混，下注大肠。治法温阳散寒除湿代表方附子理中汤方组附子、党参、白术、干姜，甘草虚证中成药：附子理中丸：每次6克，每日3次口服。香砂养胃丸：每次9克，每日3次，口服。阳气较虚，四末不温，血压偏低者，可加用参附注射液50－100毫升加入500毫升的溶液中静脉滴注，具有回阳救逆的功效。六、权变法若病人水泻不止，以桃花散或珂子散温涩止泻。转筋者，宜急投急救回阳救逆汤加木瓜。《医林改错》：“若吐泻，一见转筋，身凉，汗出，非此方不可，莫畏病人大渴饮冷，不敢用。”方组：党参24，附子24，干姜12，白术12，甘草9，桃仁6（研末），红花6，回阳固脱，加用木瓜舒筋活络，和胃化湿。或针刺承山、足三里、合谷。或炒盐敷脐部。口渴甚者，给予缩脾丸生津固脾。心烦不宁者，加交泰丸交通心肾，安神定志。权变法泻下如倾，形削尿少，肢冷脉微者，为津伤气脱（休克早期），应给予生脉注射液与参附注射液联合应用，起到益气养阴，回阳救逆，同时口服茯苓四逆汤（茯苓、人参），主治大虚大寒，并见烦躁者以补虚除烦。吐泻已极，精神昏冒，气息奄奄者，给予急救回阳汤，回阳固脱，或独参汤，并静脉滴注参附注射液，加快补液滴速，可先给予平衡液或糖盐水，来扩充血容量，若合并感染性休克的，扩充血容量不能维持血压在正常范围，应加用血管活性药，如多巴胺、阿拉明之类的药。其他治疗因为引起泄泻的原因很多，如尿毒症，甲亢，变态反应等原因都会引起，所以这类疾病应针对原发病进行处理。尿毒症可给予进行腹透或血透；甲亢控制原发病；变态反应性疾病抗过敏等治疗。另外，经治疗发热不退，血象中白细胞增高，应考虑病情未好转，可加用抗生素与中药联合应用。腹痛明显，肌肉注射654－2，或阿托品解痉止痛或口服这类药。注意：腹泻早期切不可用止泻制剂，用后反而使细菌排泄的通路阻断了，闭门留寇，疾病难以控制，且弄不好并发肠梗阻。【引文】《广温热论.瘥后调理》：“急于用肥甘之味，以补之，暂时虽精彩健旺可喜，不思油腻阻滞经络，邪热不能外出，……凡病新瘥，只宜先进白稀粥，次进浓者，又次进糜粥，亦须少少与之，不得早食肉食。”《广温热论.瘥后禁忌》：“温热大病之后，正气未复，凡饮食起居，俱不可不慎也。如酒肴，甘脆，肥鲜，生冷等物，皆不可犯，只宜糜粥自养，少食而频。”◆了解西医各类病证的特征。◆掌握：中医的治疗原则——祛邪止泻，保津补液。◆鉴别诊断：霍乱、痢疾。◆辨证施治：分型——虚实两大类◆各型的主证，证机概要，治法和代表方。◆变证的用药，如津伤气脱，予生脉注射液，服茯苓四逆汤；厥脱症，予急救回阳汤，回阳固脱，或服独参汤，静注参附针。◆暴泻实证常用中成药。◆暴泻的病位在脾胃、大肠、小肠，与肝肾关系密切。病性以邪实为主。四季皆可发病，以夏秋季多见。