利尿药

利尿药和脱水药由课前实验导入排尿对机体有哪些作用？若少尿或无尿可能会产生什么结果？平时生活中所看到的水肿可以由哪些原因引起？该怎样处理？学生分组讨论并选代表回答，教师由水种的治疗药物导入本堂课的利尿药。第一节利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏促进体内水和电解质的排泄，从而增加尿量的药物。临床上用于各种原因引起的水肿和高血压。一、尿液的形成及利尿药的作用基础（一）肾小球的滤过---------原尿形成正常成人每日原尿量（二）肾小管的重吸收-------产生终尿正常成人每日：1-2LCACA乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药物作用部位原尿生成示意图原尿180L，Na+600g终尿1～2L，Na+3～5g肾小管重吸收CACA+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收近曲小管的重吸收机制Na+-K+-2CL-共同转运系统Na+Na+、K+、CL-通过Na+-K+-2CL-共同转运系统完成重吸收K+髓袢升枝粗段的重吸收机制肾小管腔远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式:1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节2、H+-Na+交换。皮质髓质分类：高效类:呋喃苯胺酸(速尿)利尿酸中效类:噻嗪类低效类:螺内酯氨苯喋啶二、常用的利尿药（一）高效利尿药（袢利尿剂）呋噻米（furosemide，速尿,呋喃苯胺酸）布美他尼(bumetanide)[作用]该作用迅速、强大、短暂。1、对水和电解质排泄的作用主要抑制髓袢升支粗段髓质部，抑制Na+－K+-2Cl-同向转运系统,使尿中的Na+、K+、Cl-重吸收↓，降低肾的稀释与浓缩功能，同时髓质间液渗透压随之降低，故排出大量的等渗尿液。此段抑制排钠量的23％。2、扩张血管袢利尿剂有扩张肾血管（抑制PG分解酶的活性，使PGE2活性增强），增加肾血流量，故有利于防治急性肾功能衰竭。同时，还可扩张肺部容量血管降低肺毛细血管通透性加上其利尿作用，减少血流量和回心血量，↓充血性心衰患者左室充盈压，↓肺充血。[应用]1.严重水肿对心、肝、肾性水肿有效，多用于其他利尿药无效的顽固性水肿。2.急性肺水肿和脑水肿：常用速尿，通过利尿和扩张血管，减少血容量和细胞外液，进而减少回心血量。3.预防急性肾功能衰竭：通过利尿，促进有害物质的排泄和减轻肾小管变性坏死。4.药物中毒：通过利尿加速毒物排泄。[不良反应]1.水和电解质紊乱：可致血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症，长期使用应补钾。2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。3.耳毒性：表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸的耳毒性比速尿大，更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用。4.抑制尿酸排泄，可引起高尿酸血症。（二）中效利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide)、苄氟噻嗪、环戊噻嗪、吲达帕胺为临床常用的一类口服利尿药和降压药。吲达帕胺具有不影响作用强.丢钾少.不影响糖耐量和血脂且不良反应少的特点。[作用]为中等强度。1.利尿作用：作用于肾小管髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）抑制Cl-－Na+的同相转运系统，降低NaCI的重吸收（仅影响尿液的稀释过程）。此段重吸收Na+为原尿Na+量的10％－15％。2.降压作用。3.抗利尿作用：可能与抑制磷酸二酯酶，使远曲小管和集合管cAMP增加（提高远曲小管对水的通透性，亦增加NaCI的排出，使血浆渗透压降低）有关。[应用]1.各种水肿：为轻、中度心性水肿的首选药。2.高血压：作为一线降压药与其他药物合用，减少不良反应，提高疗效。3.肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。[不良反应]1.长期应用可引起电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.代谢性变化反复使用可出现高血糖症、高脂血症、高尿酸血症。糖尿病者慎用。（三）低效利尿药醛固酮拮抗剂：安体舒通(螺内酯)；K+－Na+交换抑制剂：氨苯喋啶。1、为保钾利尿药，作用弱、慢、持久。2、主要的副作用是高钾血症。[作用]为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合的留钠排钾作用，干扰醛固酮对K－Na+交换的调节作用，使Na+及水排出增加。安体舒通（螺内酯）常与噻嗪类使用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。久用致高血钾症。应用氨苯喋啶作用直接抑制远曲小管及集合管的K+－Na+交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强，且不受血中醛固酮的影响。[应用]常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其他顽固性水肿。临床用药原则1、心性水肿用强心苷+噻嗪类药2、肾性水肿宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药必要时使用，临床用药原则：1、心性水肿用强心苷+噻嗪类药2、肾性水肿宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药必要时使用3、肝性水肿先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药无效时合用4、急性肺水肿和脑水肿综和措施、IV强效利尿药；对于后者，宜与甘露淳合用5、急性肾功能衰竭应早期使用强效利尿药第二节脱水药(渗透性利尿药)甘露醇、山梨醇、葡萄糖(50%)其特点：易经肾小球滤过；不被肾小管再吸收；不被代谢；不易从血管透入组织。[作用]1.利尿：脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收，从而增加尿量。2.脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分转移到血液。[应用]1.脑水肿、青光眼。2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。药物抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统髓袢升支粗段呋噻米布美他尼依他尼酸噻嗪类吲哒帕胺远曲小管近端螺内酯氨苯喋啶阿米洛利远曲小管及集合管竞争醛固酮受体或阻滞Na+通道，抑制K+-Na+交换抑制Na+Cl-共同转运系统主要作用部位机制利尿药小结进展排钾利尿药氨甲酚吡嗪衍生物有抗钙（使血管扩张）和轻微排钾作用。钾通道阻滞剂，通过阻滞髓袢升枝段钾通道而影响管腔侧的钾再循环，降低Na－K－2CL同向转运系统，抑制Na的再吸收。高效利尿药：呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼、吡咯他尼（作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部）中效利尿药：氢氯噻嗪、氯肽酮、苄氟噻嗪（作用远曲小管近端）低效利尿药：螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶、阿米洛利（作用远曲小管和集合管）脱水药：甘露醇、山梨醇、尿素和高渗葡萄糖。利尿药利尿与脱水药利尿药和脱水药CACA乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药物作用部位NaClNaClNaClNaHCO3H2OH2OK+K+K+K+Na+Na+Ca2+Ca2+2Cl-2Cl-Mg2+H+(+PTH)(+ADH)①②②③④④(+ALDO)Na+H+cortexmedullaglomerulusloopNaClNaClNaClNaHCO3H2OH2OK+K+K+K+Na+Na+Ca2+Ca2+2Cl-2Cl-Mg2+H+(+PTH)(+ADH)①②②③④④(+ALDO)Na+H+Na+H+cortexmedullaglomerulusloopFig.Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿药NaClNaClNaClNaHCO3H2OH2OK+K+K+K+Na+Na+Ca2+Ca2+2Cl-2Cl-Mg2+H+(+PTH)(+ADH)①②②③④④(+ALDO)Na+H+cortexmedullaglomerulusloopNaClNaClNaClNaHCO3H2OH2OK+K+K+K+Na+Na+Ca2+Ca2+2Cl-2Cl-Mg2+H+(+PTH)(+ADH)①②②③④④(+ALDO)Na+H+Na+H+cortexmedullaglomerulusloopFig.Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿药Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管高效能利尿药作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子肾稀释、浓缩功能破坏K+Na+Cl-Ca2+Mg2+排出↑高效利尿扩张血管可能促进前列腺素的合成高效能利尿药药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿脑水肿肾血流量↑急性肺水肿排毒高钙血症高效利尿扩张血管应用治疗急慢性肾衰高效能利尿药不良反应耳毒性低钾血症低血容量低钠血症低氯性碱中毒高尿酸血症其他“四低一高”胃肠道反应过敏反应中效能利尿药作用原理、药理作用、临床应用抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子K+、Na+、Cl-排出↑促进甲旁PTH的作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-排出↑降压抗利尿中效利尿水肿治疗高尿钙治疗原发性高血压治疗尿崩症治疗中效能利尿药不良反应过敏反应低钾血症低血容量低钠血症低氯性碱中毒“四低三高”高尿酸血症高血糖高脂血症低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较螺内酯氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排Na+保K+直接抑制远曲小管、集合管的Na通道而排Na+保K+临床应用醛固酮升高有关的顽固性水肿充血性心力衰竭与噻嗪类合用治疗顽固性水肿不良反应高钾血症高钾血症禁忌症肾衰、高血钾患者肾衰、高血钾患者脱水药的作用、应用及禁忌症20％甘露醇（高浓度大剂量快速静注）血浆渗透压↑小管液渗透压↑原型滤过水重吸收↓渗透性利尿水从组织间液进入血液脱水血容量↑心负荷↑心衰禁用!急性肾衰治疗脑水肿青光眼治疗课后（选做）作业1、课后试一试从全班招募3个志愿者分别服用A(呋噻米)、B(氢氯噻嗪)、C(螺内酯)三种利尿药，服药前先排一次尿并每人喝一瓶等量生理盐水，再排尿时每人各用一量桶接住全部尿液，比较尿量；并记录各人第一次排尿的时间，然后比较三药作用有何不同并作总结。2、患儿，7岁，于3天前玩耍时摔伤头部，头痛1天，呕吐4次入院。入院后初步诊断为脑水肿。应选用什么药物？Na+K+2ClNa+K+Na+H+呋塞米噻嗪类氨苯蝶啶螺内酯髓质皮质