ATA甲状腺癌治疗指南中文版

美国甲状腺学会2009年11月-1-《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）2009年11月——美国甲状腺学会《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）-2-美国甲状腺学会2009年11月-1-背景：甲状腺结节是一种临床常见疾病，分化型甲状腺癌也越来越普遍。美国甲状腺协会制定的有关这两种病的临床指南于2006年发表后，大量的最新证据的出现促使了该指导方案的修改。方法：修订小组评审了截止于2008年12月的相关文献，并按照主题、论证强度（依照USPSTF应用的修订方案）进行分类。结果：甲状腺结节治疗方案的修订版包括初始评估、需做细针穿刺抽吸活检的临床和超声标准、抽吸活检的结果判读以及良性结节的治疗方面的建议。甲状腺癌初始治疗的建议包括最佳手术方案、放射碘消融残余以及应用左甲状腺素的抑制性治疗。有关分化型甲状腺癌的长期治疗方案的建议包括应用超声和血清Tg监测肿瘤的复发以及对肿瘤复发和转移性肿瘤的治疗方案。结论：作为美国甲状腺协会的独立工作小组，我们制订了有据可依的治疗甲状腺结节和甲状腺癌的临床方案。我们认为这是目前治疗这两种疾病的最佳方案。甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有约5%的女性和1%的男性罹患可触及的甲状腺结节。相反，高分辨率超声检查（US）在随机选择人群尤其妇女和老年人中甲状腺结节的检出率高达19-67%。甲状腺结节检测的重要性在于排除甲状腺癌，因为其中5-15%的结节是甲状腺癌，后者的发生与年龄、性别、放射性物质暴露史、家族史等有关。分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡癌，它们占所有甲状腺癌的绝大部分（90%）。2009年，美国大约有37200例新诊断的甲状腺癌病人。1973-2002年间，甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分之8.7，大约增加了2.4倍（P＜0.001）,而且这种趋势仍然在逐年增长。乳头状甲状腺癌发病率在1988-2002年间增加了2.9倍，这就促使了甲状腺癌总发病率的增长。再者，新发的甲状腺癌中49%为≤1cm的肿瘤，87%为≤2cm的肿瘤。以上数字的变化可能归因于颈部超声的应用和早期的诊断治疗以及起始治疗方案的改变和对甲状腺癌的患者长期随访。1996年，美国甲状腺协会（ATA）发表了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗指南。在过去的十年间，出现了很多诊断和治疗甲状腺结节和DTC的最新证据。在很多方面都有争论，包括诊断评估单个甲状腺结节性价比最高的方法、小甲状腺癌的手术范围、甲状腺切除术后放射碘消融残余组织的应用、甲状腺素抑制疗法的应用以及rhTSH的应用。ATA认识到了这些临床重要问题的治疗方法已经发生了变化，故指定了一个工作组重新审视了当前诊断和治疗这两种疾病的策略，并按照循证医学原则制订了新的临床指南。该工作组成员包括内分泌学、外科学和核医学治疗甲状腺结节和甲状腺癌的知名专家，本文所表达的他们的医学观点不是ATA指令的。最终文件将由ATA主任委员会批准并由AACE、美国内分泌学会、英国头颈肿瘤学联合会（BAHNO）、内分泌学会、EACMFS、EANM、ESES，ESPE、IAES以及LATS共同签署。美国甲状腺协会制定的甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南修订版《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）-2-美国临床内分泌学家协会和美国内分泌外科医师协会、英国甲状腺协会和皇家医学院、国立综合癌症网络（NCCN）均是由于缺乏随机对照试验的高品质证据而制订了一些互相矛盾的临床指南。欧洲甲状腺协会发布了统一的DTC治疗指南。欧洲核医学协会近期也发布了统一的DTC放射碘（RAI）治疗指南。ATA指南工作小组的工作策略与国立卫生研究院共识制定会议的方法一致（），并且它还发布了一些有关甲状腺结节和甲状腺癌诊断和治疗的临床相关问题。问题如下所述：----有关甲状腺结节：1.如何正确评估临床上或偶然发现的甲状腺结节？（1）应该做什么实验室检查和显象检查？（2）细针穿刺抽吸的作用是什么？2.甲状腺结节患者的长期随访的最好的方法是什么？3.良性甲状腺结节药物治疗的作用是什么？4.如何治疗儿童和孕妇的甲状腺结节？--------有关DTC的初始治疗：1.有诊断意义的影像学和实验室检查对术前分期有什么作用？2.性质不确定的甲状腺结节和DTC采取何种手术方案？3.术后肿瘤分期的作用？以及用哪种分期系统？4.术后RAI消融残余甲状腺组织的作用？5.TSH抑制疗法的作用？6.是否需要辅助性外放疗或化疗？--------有关DTC的远期治疗1.长期治疗的适应症？2.血清Tg检测的作用？3.随访期间超声和其他影像检查的应用？4.长期随访中TSH抑制疗法的应用？5.有远处转移的患者最合适的治疗方法？6.Tg阳性、扫描阴性的患者应该如何治疗？7.外放疗的应用？8.化疗的应用？-------未来的研究方向？初版ATA指南发表于2006年。由于该主题的文献越来越多，因此科研组计划在指南发表后的24-36个月内就予以修订。用与出版指南相同的查找标准来筛选甲状腺癌的相关文献。依据2004年以来文献中的新的证据，工作小组提出建议以修改原版指南。小组成员工作期间不断收集文献直到2008年12月底。2007年6月2日进行了半天的会议讨论以启动指南的修订工作。工作小组成员囊括的领域很广，甚至包括美国甲状腺学会2009年11月-3-欧洲的专家以及一位头颈外科专家。后来在2007年12月5日、2008年7月13日、2008年12月5日连续举行了3个半天的会议并讨论了这些建议以及一些经过深思熟虑过的补充意见。2008年7月的会议中，与会成员包括六个其余领域的外科专家以尽可能的使指南中有关颈部中央部位切除的内容更具权威性。表1列出了该临床治疗指南的目录。现专家小组仍继续收集分类已发表的数据并用U.S.PreventiveServicestaskForce提出的改良方案将证据的说服力进行分级。【A1】甲状腺结节指南甲状腺结节是一种甲状腺内的孤立病变，放射学检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及的病变并没有相应的影像学异常，这样的异常不符合甲状腺结节的严格的定义。超声或其他影像学检查发现的不可触及的结节被命名为偶发的结节或意外瘤。不可触及的结节与同样大小的可触及的结节的恶变率相同。一般来说，仅需要对直径＞1cm的结节进行评估因为这些结节有较强的恶变潜能。有时当超声结果可疑或伴随淋巴结病变、头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有一人或一人以上患有甲状腺癌）时，也应对一些直径＜1cm的结节进行评估。然而，一些没有这些危险因子的直径＜1cm的结节最终仍是发生恶变甚至导致死亡。当然这种情况较少见，如果单纯为阻止这种情况发生而花力气去诊断和治疗所有小甲状腺肿瘤，从花费/获益角度分析，这样做将是弊大于利。因某些原因做18FDG-PET成像的患者中约1-2%偶然发现了甲状腺结节，这些18FDG扫描阳性的甲状腺结节中有33%的结节会发生恶变而且进展很快，这样的病变就需要积极评估。如果发现甲状腺组织呈现弥散性的18FDG吸收多代表潜在的自身免疫性甲状腺炎。【A2】如何正确评估临床发现或偶尔发现的甲状腺结节发现患者有甲状腺结节后，应收集其完整的病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。一些相关病史，如童年头颈部放射线照射史、因骨髓移植接受全身放疗史、甲状腺癌家族史、一级亲属患某些甲状腺癌综合症（如Cowden综合症、家族性肠息肉病、Carney综合症、多发性内分泌腺瘤2、Werner综合症）、儿童或青春期有放射性尘埃接触史或者肿瘤出现快速生长、声嘶等均预示结节为恶性。体检发现声带麻痹、结节同侧颈淋巴结肿大、结节与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。【A3】应该做哪些实验室和影像学检查？【A4】血清TSH水平检测及超声加或不加扫描：当发现甲状腺结节的直径＞1cm或18FDG-PET扫描显示甲状腺弥漫性或局限性摄取时，应检查血清TSH水平。如果血清TSH水平低下，应对结节行核素扫描以确定结节为高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，因此可不必对此类结节行细胞学评估。如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高。《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）-4-建议1:甲状腺结节患者初次评估时检查血清TSH水平。如果TSH水平较低，应该用锝或123I行核素扫描。建议等级评定：A对可疑的甲状腺结节、结节性甲状腺肿、放射检查如CT、MRI意外发现的结节或18FDG-PET扫描显示甲状腺有摄取的患者都应行诊断性甲状腺超声检查。甲状腺超声有助于明确以下问题：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节；结节的大小；结节是良性或性质可疑；怀疑颈部淋巴结受累；结节囊性变是否超过50%；结节是否位于甲状腺后侧等。后两种情况会降低靠触诊行FNA活检检查的精确度。当然，还有一些其他的甲状腺结节根据结节大小和形态也需行FNA活检检查。正像前面提到的，桥本甲状腺炎尤其是伴血清TSH水平升高时，也要进行FNA检查，因为桥本甲状腺炎的结节与正常甲状腺组织相比恶变率至少相似或更高。建议2：已知或可疑甲状腺结节患者应行甲状腺超声检查。推荐等级：A【A5】血清Tg测定：大部分甲状腺疾病均可出现血清Tg水平的升高，因此它并不是甲状腺癌特异的、敏感的指标。建议3：不建议将血清Tg浓度的检查作为甲状腺结节患者初始评估的常规检查。推荐等级：F【A6】血清降钙素测定：一些前瞻性、非随机研究评估了血清降钙素检查的可用性。研究数据显示常规测定降钙素浓度可早期检出甲状腺C细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的整体生存率。然而，大部分研究中还应用了五肽胃泌素刺激实验来提高检出的特异性。这种药物已退出美国市场，而且仍存在未解决的有关敏感性、特异性、测定方法以及性价比方面的问题。美国的一份最新的性价比数据分析显示降钙素筛查费用昂贵。但是，在评估甲状腺髓样癌包括甲状腺旁细胞增生以及微小髓样癌方面仍有不确定的临床意义。在未经刺激的情况下，血清降钙素水平＞100pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。建议4：工作小组既不推荐也不反对常规进行血清降钙素检查。推荐等级：I表3：甲状腺结节超声和临床表现的特点以及推荐行FNA检查的指征【A7】FNA活检有何作用？FNA是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法。回顾性研究发现，与触诊相比，在超声引导下进行的FNA检查有较低的无法诊断和假阴性细胞学结果发生率。因此，对那些容易出现无法诊断的细胞形态（＞25-50%的囊性变）或取样错误（不易触及或位于甲状腺后）的结节，美国甲状腺学会2009年11月-5-在超声引导下进行穿刺活检最好（表3）。在诊断性超声检查证实有与触诊结果相符的实性结节存在的情况下，可以在触诊或超声引导下行FNA检查。传统的FNA活检结果分为四类：无法确诊、恶性（恶性率＞95%）、不确定或可疑新生物、良性。最近举行的国立癌症研究所甲状腺细针穿刺抽吸科学会议指出FNA细胞学结果应加上两个种类：可疑恶性（恶性率50-75%）和未明确性质的滤泡样变（恶变率5-10%）。这次会议进一步指出不管是“囊性新生物或Hurthle细胞新生物”应共同归类为“不确定的”（恶变率15-25%）。【A8】超声检查决定是否施行FNA检查。甲状腺结节的各种超声特征常常能提示恶变的可能，如超声显示与正常甲状腺组织相比结节有低回声、结节内血供丰富、不规则的边缘侵犯、结节出现微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等。超声提示可疑的颈部淋巴结浸润病变存在，往往是恶性结节的特异性改变，但超声检查的敏感性较低，否则超声影像的一种或多种改变无论是在敏感性还是在特异性方面都不足以证明所有恶性结节的存在。但是，某些影像改变对预测恶性变有较高的价值。再者，最常见的甲