烧伤多媒体授课徐建军

1烧伤温州医学院附属第一医院烧伤科徐建军[e-mail]138683094732讲授内容1.概述2.病因3.伤情判断与分类4.烧伤病理生理和临床分期5.烧伤休克(补液治疗原则和计算是重点)6.烧伤感染7.烧伤创面(原则)8.烧伤并发症（水电解质及酸碱平衡紊乱、创面感染、重要脏器功能不全或MODS等）9.特殊烧伤（电烧伤、化学烧伤）诊疗处理原则10.总结3BURNS烧伤治疗概述–烧伤（治疗）包括维持内环境稳定和创面修复两个方面，维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件下进行创面修复。完成创面修复，重建或恢复皮肤屏障是烧伤治疗的最终目标。–烧伤死亡前三位原因：感染、吸入性损伤、MOF4烧伤病因–定义：由热力（干热和湿热）所引起的皮肤组织损伤统称为烧伤（BURNS）。–局部主要表现：烧伤创面。机体局部组织遭受热力或某些非热力因素(电、化学物质、放射线等)损伤所造成的创面。–本质：遵循能量转换定律（特殊性+一般性）热烧伤(开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属)热力电击伤热力化学烧伤热力放射线热力5伤情判断与分类伤情判断关键因素：–烧伤面积(Extent)–烧伤深度（Depth）容易遗忘的因素：–兼顾呼吸道损伤程度6伤情判断与分类烧伤面积的估算RuleofNinesRuleofPalm–Patient’spalmequals1%ofhisbodysurfacearea7烧伤面积九分法AdultRuleofNines□PediatricRuleofNines9992323113,Front13,BackHead:9+(12-years)Foreachyearover1yearofage,subtract1%fromhead,addequallytolegs.Legs:9*5+1-(12-years)8烧伤深度经典分类烧伤深度分类–采用三度四分法»I。Superficial»浅II。PartialThickness»深II。»III。FullThickness浅度烧伤深度烧伤9I。烧伤深度特点FirstDegree(Superficial)–Involvesonlyepidermis–Red–Painful–Tender–Blanchesunderpressure–Possibleswelling,noblisters–Healin~5days–NoScarAfterhealing10II。烧伤深度特点SecondDegree(PartialThickness)–Extendsthroughepidermisintodermis–Salmonpink–Moist,shiny–Painful–Blistersmaybepresent–Healin~7to21days11II。烧伤深度特点Burnsthatblisterareseconddegree.Butallseconddegreeburnsdon’tblister.12III。烧伤深度特点ThirdDegree(FullThickness)–Throughepidermis,dermisintounderlyingstructures–Thick,dry–Pearlygrayorcharredblack–Maybleedfromvesseldamage–Painless–Requiregrafting–ScarAfterhealing13BurnDepthOftencannotbeaccuratelydeterminedinacutestageInfectionmayconverttohigherdegreeWhenindoubt,over-estimate14烧伤严重程度分类–烧伤严重程度分类»轻度烧伤：2ndDegree9%»中度烧伤:2ndDegree10to29%；3ndDegree10%»重度烧伤：TBSA30-49%；3ndDegree＞10%»特重烧伤：TBSA＞50%；3ndDegree＞20%Face,Feet,Hands,PerineumAirway/RespiratoryInvolvementAssociatedTraumaAssociatedMedicalDiseaseElectricalBurnsDeepChemicalBurns15烧伤病理生理和临床分期16Pathophysiology病程大致分为三个期–急性体液渗出期（休克期）：»大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱，急剧易发生休克。»烧伤后体液渗出立即开始，一般持续时间36-48h。»伤后2-3h深处最为剧烈，8h达高峰，然后开始减缓，48h渐恢复。»48h后深处到第三间隙的液体开始回吸收。»提示：临床一般情况伤后1-2天的治疗重点为补液；输液速度早期应先快后慢的原则；临床休克纠正的临床表现；注意3天起机体无论休克期是否治疗平稳，内环境紊乱纠正是否平稳，治疗重点要兼顾下一个期----感染起了！–感染期:»烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。»烧伤创面的持续存在是感染的根源。»由于休克期、营养、机体抵抗力的打击，对病原菌的易感性升高，是早期烧伤感染的一大原因；2-3周，痂皮/焦痂的自溶，全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。（创面脓毒症）»体温–修复期»浅度烧伤通常非手术自行愈合；深II度靠残余的皮肤附件愈合。»III度手术封闭创面愈合。17烧伤休克–烧伤休克特殊性本质–烧伤病人休克特点–烧伤病人休克诊断–烧伤休克补液公式–复苏补液原则和策略–烧伤休克补液18烧伤休克特殊性烧伤休克＆.外伤性低血容量休克19烧伤休克本质和根本原因：–微循环障碍1.烧伤局部微循环的改变2.全身微循环的改变–毛细血管通透性升高烧伤后体液变化的4个重要特点：–烧伤后毛细血管通透性升高，烧伤和非烧伤组织区组织的循环液渗至细胞间质内；–烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；–细胞膜功能受损；–伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至组织间隙中。20烧伤病人休克特点烧伤病人休克为低血容量性休克。烧伤病人体液渗出大量的蛋白质、电解质、水。早期血浆渗透压改变和电解质紊乱主要表现为血液浓缩和高钠血症。代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒并存，并以前者为重。休克发生的时间和程度与烧伤面积、深度相关。重度休克极易诱发内脏并发症，由功能衰竭、全身侵袭性感染等，预后不佳。21烧伤病人休克诊断（整体观）脉搏增速（有力？细速？触不到脉？）。大面积烧伤休克期间，心率维持在120次/分以下，心音清晰，脉搏有力为复苏满意。尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。（多为肾前性，同时鉴别肾性和肾后性）口渴。轻度烧伤经补液后，渴感即可消失，严重烧伤则难完全消除，可持续到水肿回吸收期以后，因并非单纯血容量不足引起，故不宜满足口渴予以无限制饮水，以免水中毒。烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现，还是反映治疗较敏感的指标。要区别疼痛的原因。恶心呕吐。（内容物血/量大—急性胃扩张/麻痹性肠梗阻）末梢循环不良。血压和脉压的改变。中心静脉压。组织氧合情况。水、电解质、酸碱紊乱。内脏功能障碍。22烧伤休克补液公式口服补液：静脉补液：渗出液成分主要是电解质和血浆的丢失公式：–国外：EvansBrookeParkland–国内：三军医大瑞金304医院国内公认的补液公式：补液量（第一个24小时）=烧伤面积（II+III）×体重（kg）×系数+日需要量23烧伤补液公式中系数表第一个24小时第二个24小时每1%面积、公斤体重成人儿童婴儿补液量1.5ml1.8ml2.0ml第一个24h的1/2晶体液：胶体液中重度2:1同上特重度1:1基础需水量2000-300060-80ml100ml同上(ml)(ml/kg)(ml/kg)24烧伤休克补液实例举例：一烧伤面积60%体重50kg病人因该怎样补液？计划补液量？复苏原则？具体补液种类？如何确定补液合理？如果少尿，如何处理？如何判断输液量过多或不足？25复苏补液原则和策略补液原则开始时机明确策略–原则上越早越好，以便从伤后尽早的时间跟上失液的速度–一般公式都要求第一个24小时的计划补液量的一般应在第一个8小时内补给，间接表明了伤后早期血管通透性变化快，液体渗出丢失多–强调伤后2小时内补液的重要性–对及早开始补液者，原则上按公式要求掌握；–不要机械人为制造不利因素，如时间段、输液速度；–正确的策略补液，是紧随临床表现，调整补液速度，即在起步速度后，随临床指标，在血管通透性增高时加快补液，在伤后12小时左右，随血管通透性逐步恢复而减慢速度。–值得提出的是，按照公式计算补液输注，不顾液体回收，坚持完成第2个24小时计划，形成超负荷，特别在回吸收期，不加节制使循环超负荷运转，在心、肺和肾功能不全时，易导致功能衰竭等并发症。26烧伤休克补液方法建立静脉通道：烧伤休克复苏补液治疗，输液量大，持续滴注，应有可靠通畅的静脉通道作保证。特大面积烧伤，应该建立两处静脉通道为宜。–静脉穿刺补液–静脉切开插管补液安排总之，在掌握补液的搭配和顺序的安排方面，应首先着眼与血容量的补充，原则上，以电解质溶液起步，胶体溶液后续，在补充血容量的基础上，适当掌握水分补充，以保证排尿量。调整补液依据冲击疗法滤过功能（肾小血管痉挛）27烧伤感染发生、发展取决于两个方面☆.致病菌，有毒力和菌量的问题☆.机体的防御功能，包括局部和全身28烧伤感染感染烧伤感染的必然性。烧伤休克补液治疗不力，机体内环境发生不同程度的紊乱，影响后续病程。营养支持和并发症的防治。29烧伤感染诊断感染诊断体温的骤升或骤降心率加快性格改变、幻觉呼吸急促创面骤变白细胞变化创面培养、血培养30烧伤感染的途径烧伤创面管道肠道细菌移位感染性的并发症外源性内源性31烧伤感染治疗原则及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。正确处理创面。抗生素的应用与选择（细菌培养+药敏）。营养支持、水电解质紊乱的纠正、脏器的维护。32烧伤创面处理特殊性和处理原则33皮肤组织正常解剖Twolayers–Epidermis–Dermis34EpidermisOuterlayerTop(stratumcorneum)consistsofdead,hardenedcellsLowerepidermallayersformstratumcorneumandcontainingprotectivepigments35DermisElasticconnectivetissueContainsspecializedstructures–Nerveendings–Bloodvessels–Sweatglands–Sebaceous(oil)glands–Hairfollicles36烧伤深度鉴别深度损伤深度外观及体征感觉拔毛温度转归I。伤及表皮层、生发层健在红斑、无水疱、轻度肿胀痛明显刺痛痛增高3-5d痊愈脱屑无瘢痕浅II。伤及真皮乳头层水泡、基底红润、渗出多、水肿重弹性佳剧痛痛增高1-2周色素沉着、数月可退、不留斑痕深II。伤及真皮层水泡、基底白、创面微潮、水肿较重、红白相见弹性欠佳微痛微痛略低3-5周瘢痕较重III。伤及皮肤全层，甚至脂肪、肌肉、骨骼皮革样、肿胀不明显、栓塞血管网弹性差痛觉消失不痛，易剔除发凉植皮37烧伤创面特殊性早在1953年，Jackson根据烧伤创面病理生理变化的特点将其由内向外分为3个区域：凝固区，瘀滞区和充血区(图1-1)。其中瘀滞区在伤后48小时内有可能发生进一步损害而转变为凝固坏死区，临床表现为创面的加深和扩大。烧伤创面的凝固性坏死组织不能逆转。这种病理生理变化在深二度烧伤创面表现较明显，伤后判断较浅的深二度烧伤创面往往在伤后3天时见到加深，较深的深二度烧伤创面有可能变为全层皮肤毁损。有作者认为这种伤后早期组织损害可经过细致的创面处理得以改善。但有些作者认为创面伤后早