慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病概念及概况慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease）是一种以气流受限为特征，可以预防、治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并进行性加重。目前认为COPD与气道长期炎症以及环境中有害物质对气道的直接损害有关，但具体机制尚不完全清楚。COPD是呼吸系统疾病中的常见病，多发病，本并可导致患者肺功能进行性减退，严重影响患者日常工作与生活质量，后期伴随心功能不全及全身反应，患病率、病死率极高。以美国为例，1965年-1998年30余年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59%和64%，而COPD则增加63%；美国成年男性患COPD者占4%-6%，女性占1%-3%。我国1992年对中部、北部农村成年人调查显示：COPD占15岁以上人群3%，而近期对我国7个地区2万人成年人人群进行调查，COPD患者占40岁以上人群8.2%。WHO资料示，目前COPD已成为人类死因第4，预计2020年，将成为世界疾病经济负担第5。COPD基础兵变为慢性支气管炎和肺气肿。慢性支气管炎指支气管壁的慢性非特异性炎症，如患者每年咳嗽咳痰超过3个月，连续2年以上，并可排外其他原因（如肺癌、肺结核等）所致慢性咳嗽，即可确诊为慢支。肺气肿则是指终末细支气管以下气腔结构破坏，出现异常而持久的扩张但无明晰那肺纤维化。当慢性支气管炎和或肺气肿患者查处气流不完全可逆受限，则可诊断为COPD，否则则视为COPD高危期，应积极避免一切致COPD的危险因素，防止疾病进展。支气管哮喘与COPD有很多共同特征，同表现为气道阻塞、气流受限，同为慢性炎症，但二者的发病机制、临床表现及治疗均有较大差异。大部分哮喘气流受限为可逆，是区别与COPD的一个明显特征，但随着哮喘病程延长，病情加重，可致不可逆的气道重塑，这使得与COPD鉴别难度有所增加，且COPD与支气管哮喘同为呼吸系统常见病，多发病，气道高反应为二者共同高危因素，因此COPD合并哮喘并不少见，临床工作中，应通过病史、过敏体质、家族遗传、实验室检查等多方面入手，以明确诊断。另外，其他特异性疾病所致不可逆气流受限不属于COPD，如支气管扩张、肺结核纤维化病变等。致病因素一.环境因素1．吸烟：最重要的致病因素，没有“之一”。烟草中所含焦油、氢氰酸等化学物质可直接损伤气道并使巨噬细胞吞噬功能降低导致呼吸系统免疫功能下降，易感染、易受其他理化因素损伤；致纤毛倒伏断裂，使气道内病原微生物易于滋生并使气道内分泌粘液难以排出，气道自净能力降低，为病原微生物提供培养基；长期刺激致气道假复层纤毛柱状上皮中杯状细胞增生、粘液腺体肥大，粘液分泌增多，气道自净能力进一步降低；支气管损伤后的充血水肿等炎症反映使气道更易继发感染，长期严正及损伤刺激年末下感受器，致副交感神经兴奋，引起气道平滑肌收缩，气流受限；烟草、烟雾可致氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，上述气道自净能力降低以及炎症刺激导致长期剧烈咳嗽，肺泡内压力显著声高，加之烟雾中有害物质直接损伤肺泡细胞，共同诱发肺气肿；CO所致缺氧参与气道上皮细胞损伤、肺气肿形成、肺血管病变过程。吸烟多少与COPD病情呈正相关。我国为发展中国家，经济发展迅速，人民生活水平提高明显，相应感染性疾病近年来在我国相对于改革开放前经济欠发达时得到明显的控制，经济水平提高有助于烟草需求量增加，而感染外其他因素致病所占比例有限，因此，吸烟致COPD问题将在未来数十年内极为突出。2．感染：COPD另一重要致病因素，细菌、病毒、支援体是感染常见病原体，亦是COPD急性加重的重要因素。炎症（含感染）与COPD的关系已有所论述。对于COPD合并器质性心脏病的老年人，感染还可诱发心衰，使病情急剧恶化。3．职业性烟雾、粉尘和化学物质：这些物质既可损伤气道，导致炎症及肺气肿，又可作为变应原诱发气道高反应气道痉挛，均可致与吸烟无关的COPD并诱发急性加重期。4．空气污染：损伤气道上皮，降低气道自净能力，增加粘液分泌。厨房油烟亦有类似作用。5．经济状况和社会地位：流行病调查资料显示COPD发病与社会地位、经济状况相关。这可能与所处环境污染程度、营养状况、对基础病变的治疗甚至精神因素导致的免疫功能下降有关。二．个人因素遗传：某些遗传因素可导致患COPD的风险。遗传性а-抗胰蛋白酶缺乏可致肺泡弹力纤维破坏，诱发肺气肿和气道阻塞，但在我国极为少见，无正式报道，在西方则相对较多。另外，气道高反应可能与遗传因素有关，COPD可有家族遗传。病理COPD的兵力学病变表现为慢支与肺气肿的改变，兵变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。在中央气道，炎性细胞浸润表层上皮（稳定期多为淋巴细胞、浆细胞，急性发作期细菌感染时可见大量中性粒细胞），粘液腺肥大，杯状细胞增生，粘液分泌增多。外周气道内，慢性炎症所致气道壁损伤、修复反复发生，修复过程中气道壁胶原含量增加，瘢痕组织形成，气道重塑，重塑后气道管腔较前狭窄，且不完全可逆，引起固定的气道阻塞。肺实质改变表现为肺气肿。肉眼观可见肺过渡充气而膨胀，表面灰白或苍白，偶可见突出于肺表面的肺大疱，肺大疱破裂则可致自发性气胸。镜下见肺泡壁变薄，间隔变窄或断裂，相邻肺泡相互融合成较大囊腔。肺气肿根基发生部位和范围又可分为：小叶中央型、小叶周围型及混合型，其中以小叶中央型多见。小叶中央型主要为呼吸性细支气管呈囊性扩张改变，而肺泡管、肺泡囊扩张不明显；小叶周围型则为肺泡管、肺泡囊扩张，呼吸性细支气管基本正常；混合型则是呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊均发生扩张。肺血管改变以血管壁增厚为主，血管壁增厚始于疾病早期。内膜增厚为最早改变，继而出现平滑肌增厚、炎性细胞浸润。COPD加重期时平滑肌细胞、蛋白多糖、胶原增多进一步使管壁增。关闭增厚导致管腔狭窄，肺循环压力增高，因此COPD为慢性肺源性心脏病的最常见原因。病理生理以COPD病理学改变为基础，会出现相应的病理生理改变。包括气道自净能力下降、气流受限、肺泡过度充气、肺功能异常、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病及全身反应。早期在众多损伤银子刺激下，气道纤毛倒伏、断裂，纤毛功能丧失，病原体在气道内滋生，大气中有害物质亦容易在气道内堆积，而杯状细胞增生，粘液腺肥大，粘液分泌增多，上述改变综合导致气道自净能力下降，异物在祈祷内堆积，不但引起慢性咳嗽、咳痰，致肺泡内压增高，诱发肺气肿，堆积在气道内的异物中所含病原体和其他有害物质可致气道炎症。当病人体质衰弱时，突然的气道被异物阻塞导致的缺氧而产生严重的后果。炎症刺激引起的副交感神经兴奋、炎症时气道充血水肿、炎性渗出与气道重塑共同导致气道狭窄，气流受限，与FEV1、FEV1/FVC下降密切相关。随COPD进展，外周气道阻塞、肺实质破坏进一步加重气流受限，降低肺通气功能，肺血管兵变则减少肺气体交换，影响肺换气功能，肺功能降低产生低氧血症，继而可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可致血管广泛收缩，加之血管壁增厚改变，导致肺动脉高压（静息状态，在海平面，肺动脉压20mmHg），长期肺动脉压增高，右心后负荷加重，右心增大增厚，导致慢性肺源性心脏病，肺心病进一步加重可发生右心衰竭。右心衰竭为众多COPD患者的最终归宿，COPD合并右心衰提示预后不良。除此之外，COPD可致全身反应（即肺外改变）。肺外改变体现在两方面，全身炎症反应与骨骼肌改变。全身炎症反应表现为全身氧负荷增重，血液循环中细胞因子浓度异常增高及严正细胞异常活化等；骨骼肌改变则主要表现在骨骼肌重量减轻。全身反应可加重COPD患者活动受限，降低生活质量，使预后变差，应予以足够重视。临床表现症状1．慢性咳嗽咳痰：通常为首发症状。起初为阵发性，且以早晨为著，在接触污染，吸入刺激性物质后可加重。后随病情演变可进展为全天咳嗽。咳痰多为少量白色泡沫样痰，呈粘液性，以早晨为多，但个别患者可无咳嗽。合并感染后，咳痰量可急剧增多并呈脓性。2．气短、呼吸困难：COPD标志性症状，由通气、换气功能降低引起，常为患者不安，前来医院就诊的原因。起初仅发生在劳累之后，随病情进展，可逐渐发生于轻微活动甚至静息时。3．喘息与胸闷：非特异性表现，喘息由气流受限引起，多见于较重患者，而胸闷除缺氧外，可能还与呼吸肌改变有关。4．全身症状：常见如食欲减退、体重下降、骨骼肌萎缩功能障碍、心情压抑等。另外，右心功能不全时可见体循环淤血症状。体征起初可无明显变化，但随疾病进展，可见如下改变：视诊及触诊：肺过度充气至一定程度，可见胸部前后径增大，胸骨下角变钝等桶状胸改变；呼吸频率加快，呼吸变浅，可见缩唇呼吸、胸腹矛盾呼吸等异常改变；低氧血症时看见皮肤、粘膜发绀，以口唇及肢体末端为著；CO2潴留时看见结膜水肿；右心功能不全时，可有颈静脉怒张、全身水肿，水肿多见于双下肢、眼睑；触诊因肺过度充气，可有触觉语颤减弱。叩诊：由于肺过度充气，肺叩诊可呈过清音，心界可因肺脏挤压而缩小，肺下界可较正常时压低1-2肋甚至更多。听诊：早期可因慢支致呼吸音粗，后因肺过度充气，呼吸音低；呼气相因气流受限而延长，吸呼比可由正常时的1:1.5延长至1:2甚至以上；双肺可闻及散在干性罗音，如痰多则有痰鸣音，合并感染可闻及湿性罗音，以肺底多见。病史特点1．长年咳嗽、咳痰，呈进行性加重，后伴胸闷、气短、呼吸困难，起初于劳累后发生，后可渐渐发生于更轻微的活动之后，气候、季节改变常伴病情加重。2．既往常有呼吸道感染史，可有慢性肺心病，可有过敏史。3．个人史中常见多年、大量吸烟史，职业可与化学物质、粉尘等接触频繁。4．家族史中可见家族聚集性发病倾向。实验室检查及特殊检查1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD诊断、严重程度、进展情况、预后、治疗效果均有极重要意义。气流受限主要由FEV1、FEV1/FVC下降确定的。FEV1/FVC是一项敏感指标，可检出轻度的气流受限，而FEV1/FEV1%则是评定气流受限程度的指标，用于COPD严重度分级。吸入支气管扩张剂后（一般多用沙丁胺醇）FEV1/FVC用于评估气流受限是否可逆，如FEV1/FVC仍70%，则可认为气流受限不可逆。肺过度充气使TLC、FRC、RV增加，而气流受限使VC降低，由于TLC增加不及RV增加的多，故RV/TLC增高。上述肺功能改变客观反应肺同期功能降低的事实。而由于肺气肿改变，致肺泡壁及肺泡内毛细血管破坏，肺换气功能亦出现障碍，具体表现在DLCO降低，DLCO/VA可反应在一定肺泡通气功能下肺的气体交换情况，因此较单纯的DLCO更加敏感。2．X线：早期可见非特异性改变如肺纹理增粗增多。肺过度充气后，可有胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺透光度增加，肺下界下移，肺门血管呈残根状改变，外周肺野血管影稀少，偶可见肺大疱形成。右心器质性兵变除表现在右心增大，心尖上翘外，还可见肺动脉碰龙，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。X线检查可只管砍刀肺部各种特征性改变，对COPD诊断及与其他疾病所致气流受限相鉴别有极其重要的意义。3．心电图：COPD肺动脉高压后，右心产生相应变化，心电图亦会有相应改变，如电轴右偏、肺性P波、右术支传导阻滞等。4．CT：由于不能较X线提供更多对诊断COPD有帮助的依据及成本原因，不作为常规检查项目。但CT对肺气肿的类型、严重程度以及肺大疱的大小、多少及位置有很高的敏感性、特异性，对肺大疱切除及肺减容术是否有必要事实以及书后效果评估有一定参考价值。5．动脉血气分析：对FEV140%或有呼吸衰竭、右心衰竭、吸氧治疗30分钟后之COPD患者均应做动脉血气分析检查。通过动脉血气分析，不但可明确有无缺氧、二氧化碳潴留，还可通过对电解质、PH值等项目明确是否有电解质、酸碱平衡紊乱。6．其他化验：长期缺氧可致机体血红蛋白、红细胞数代偿性增高，红细胞压积55%可诊断红细胞增多症。合并感染时，血常规可有相应白细胞改变，血沉加快，痰图片、痰培养可检出病原体，药敏试验可知道抗生素用药，长期患病的机体一般状况及右心功能不全致肝淤血，可在生化检查中观察到非特异性改变。诊断及鉴别诊断诊断COPD的诊