建筑工程消防设计审核申报表-大连河口边防派出所

建筑工程消防设计审核申报表申请人：（印章）申报日期：大连市公安消防局制联系电话：82185562工程名称原工程名称申报附件工程地址法（负责）人联系人联系电话建设单位设计单位施工单位使用性质1.饭（酒）店、旅馆2.住宅3.商住楼4.综合楼5.体育场、馆、俱乐部、影剧院6.办公、科研、医院7.商业、金融8.交通、通信枢纽9.宿舍10.甲、乙类厂房11.甲、乙类库房12.丙类厂房13.丙类库房14.丁、戊类厂房15.丁、戊类库房16.油罐站、管线17.气罐站、管线18.堆场19.其它结构类型耐火等级建筑物分类火灾危险性工程类别1.新建2.改建3.扩建4.改变用途建筑层数（层）建筑高度（m）建筑面积（m2）1．砖木2．砖混3．钢混4．钢5．劲钢6．其它1.一级2.二级3.三级4.四级1.超高层;2.一类高层;3.二类高层;4.高层厂房;5.高层库房;6.低层民用;7.低层厂房;8.低层库房;9.地下;10.其它1．甲类2．乙类3．丙类4．丁类5．戊类6．民用地上地下地上地下地上地下消防电源1.一级负荷2.二级负荷3.三级负荷自备发电设备1.发电机2.蓄电池3.无消防水源1.市政2.蓄水池3.其它进水管数量（条）直径（mm）室外消火栓数量储罐情况储罐位置储罐类型储存物状态1．桶装、瓶装2.内浮顶罐3.水槽式罐4.浮顶罐5．球型罐6.拱顶罐7.卧式罐8.其它1．可燃液体2.易燃液体3.可燃气体4.助燃气体5.不燃气体6.可燃固体7.其它储罐材质储存形式储存工作压力储存温度储存物罐区几何容积1.洞穴2.混凝土3．钢4.其它1．地上2.地下3.半地下1.高压2.常压3.低压1．低温2.常温3.高温m3(t)单罐情况罐体几何容积m3(t)m3(t)m3(t)m3(t)m3(t)储罐直径mmmmm数量个个个个个防火疏散系统设施名称有无状况设施名称有无状况灯光疏散指示标志1.有2.无防火门1.有2.无发光疏散指示标志1.有2.无防火卷帘1.有2.无应急照明1.有2.无消防电梯1.有2.无消防供水系统设施名称有无状况设施名称有无状况墙壁消火栓1.有2.无水泵接合器1.有2.无室外消火栓1.有2.无气压水罐1.有2.无消防水泵1.有2.无稳压泵（设施）1.有2.无消防卷盘1.有2.无屋顶消防水箱1.有2.无通风空调设施名称有无状况设施名称有无状况集中空调1.有2.无送回风管（道）1.有2.无系统风机1.有2.无防火阀1.有2.无防烟排烟系统部位系统形式设施名称有无状况防烟楼梯间1.自然排烟2.机械排烟3.正压送风4.通风兼排烟5.空调兼排烟6.其它防火阀1.有2.无前室及合用前室送风机1.有2.无走道排烟阀1.有2.无房间排烟风机1.有2.无火灾自动报警系统有无状况1．有2.无保护部位形式1．控制中心报警2．集中报警应急广播系统应急照明和疏散诱导系统3．区域报警1．有2.无1．有2.无消防控制室1.有2.无设置部位自动灭火系统系统名称有无状况系统名称有无状况自动喷水灭火系统1.有2.无细水雾灭火系统1.有2.无雨淋系统1.有2.无泡沫灭火系统1.有2.无水幕系统1.有2.无气体灭火系统1.有2.无水喷雾灭火系统1.有2.无其它灭火系统1.有2.无灭火器配置危险等级1.严重危险2.中危险3.轻危险类型1.A类2.B类3.C类灭火剂清水酸碱干粉化学泡沫二氧化碳卤代烷其它数量建设单位承诺我单位报送的建筑工程消防设计符合国家工程建筑消防技术标准，无虚假、欺骗、隐瞒。在施工中将严格按照国家工程建设消防技术标准和经许可同意的设计图纸及意见，督促和监督相关单位进行施工。如有违反，承担法律责任。法（负责）人签名：（单位印章）年月日委托书兹委托等人作为代理人，全权负责办理工程消防审核申请。申请人：（印章）法（负责）人：（签名）年月日工程说明及各层设计用途申报材料目录承办人意见承办单位意见防火处处长意见副局长意见局长签发备注