过敏性休克

过敏性休克连云港市第一人民医院急诊科武敏概述过敏性休克(Anaphylacticshock)是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应，若诊治不及时，患者可因心血管及呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡。休克是指有效血容积不足以维持重要生命器官的功能，而过敏性休克在此基础上，还包括急性的喉头水肿，气管痉挛，气管卡他样分泌，肺泡内出血，非心源性高渗出性的肺水肿，这一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。过敏性休克是速发型超敏反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。发病机理由IgE介导的抗原抗体反应属Ⅰ型快速变态反应。IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞。迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多。青霉素过敏性休克就属于典型的Ⅰ型变态反应。流行病学临床最易引起过敏性休克的因素是放射性碘显影剂，β-内酰胺类抗菌素以及蜂螫。临床常见致敏因素的过敏发生率及年死亡数(美国)过敏发生率致敏因素轻度休克年死亡人数青霉素0.5%-1%0.04%400-800蜂螫0.5%0.05%100显影剂5%0.1%250-1000临床表现过敏性休克可在接触暴露于致敏原后数秒至数分钟内迅速发生，也可在1小时后发生。过敏症状出现得越早，病情越严重。过敏性休克常有2个以上的下述器官受累：皮肤、呼吸系统、心血管及胃肠道系统。特点是：危险性大，一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后。既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中。临床表现（1）☆过敏相关的症状：在休克出现之前或同时出现。1、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。2、呼吸系统呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。喉头水肿，痉挛及气管卡他样分泌造成上呼吸道水肿梗阻，出现呼吸困难，喉咙发硬，声音嘶哑，咳嗽。肺水肿，支气管痉挛，肺泡内出血等造成下呼吸道水肿，表现为哮喘，呼吸困难，紫绀。上呼吸道水肿，如不全性喉头水肿主要表现为吸气性呼吸困难，而下呼吸道水肿，如哮喘则主要表现为呼气性呼吸困难。如上下呼吸道都出现水肿，可造成病情的迅速恶化，危及生命。3、循环系统循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。因毛细血管渗漏，血管扩张致血容积绝对或相对不足，回心血量不足，造成休克。心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。临床表现（2）中枢神经系统.意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生神志淡漠，严重者意识障碍、昏迷、抽搐、大小便失禁。消化系统.胃肠粘膜的水肿及肠液分泌的增多，肝脾充血，表现有腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，严重的可出现血性腹泻。其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。5、体检可表现为神志清楚或昏迷，面色苍白或发绀，皮肤可有风团、充血性斑丘疹、眼结膜充血，脉细弱、血压低、四肢厥冷、出汗，呼吸困难、两肺痰鸣音或湿罗音，心音低钝，腹部可有压痛等，严重者呼吸、心跳停止。诊断诊断的要领是：首先要肯定休克的存在，临床表现多个系统器官受损:循环系统的实质为有效的血液循环量下降,表现为血压下降.其次明确为过敏引起→有致敏原病史中有注射或应用某种药物或食物后立即发生的全身反应→起病迅速既往有类似过敏史，有哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史。鉴别诊断感染性休克有感染中毒表现心源性休克有心肌炎、严重心律失常等病史低血容量性休克有严重失血或水、电解质紊乱病史神经性休克有脑、脊髓损伤史血管迷走性晕厥有些患儿在注射后出现面色苍白、恶心、出冷汗、甚至晕厥，平卧后立即好转，无皮疹和瘙痒等现象输液反应系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。治疗（1）药物过敏第一个处理停止致敏药物输入！1、基础生命支持：（1）立即令患者取平卧位；密切观察呼吸、血压、心率如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。同时建立静脉通路、吸氧、保温、监护生命体征（2）确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管。治疗（2）特异性药物治疗：（1）肾上腺素：0.1%肾上腺素0.5-1.0ml立即皮下或肌肉注射。1︰10000肾上腺素每次0.1～0.3ml/kg静脉注射，每3～5分钟可重复使用。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物。（2）糖皮质激素：地塞米松、氢化可的松。塞米松0.1～0.25mg/kg，静注，每4～6小时一次，可重复使用重度休克先打救命针肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。合理使用肾上腺素剂量：0.1%，0.3-0.5ml，0.01-0.03ml/kg，15-20min。【规格】1ml:1mg用法：主张肌内注射。皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长。肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。①肾上腺素：0.01-0.03mg/kg，最大剂量为0.33mg。体重不明时：2岁以下：0.0625mg（1/16支）2-5岁：0.125（1/8支）5-11岁：0.25（1/4支）11岁以上：0.33（1/3-1/2支）②地塞米松：儿童每次5mg，或0.1-0.3mg/kg，稀释于10%葡萄糖或生理盐水10ml后静脉注射。③阿托品：每次0.03mg/kg或654-20.3-1mg/kg，稀释于5-10ml10%葡萄糖或生理盐水中，必要时每隔15-30分钟重复应用。小儿常用急救药品用法3.扩充血容量补液基本原则补充血容量、改善微循环，过敏性休克血浆渗出，有效循环血量不足。☆先盐后糖。☆先晶后胶☆先浓后淡☆先快后慢☆见尿补钾☆见惊给钙复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）治疗（4）抗组胺药物：H1受体阻断剂：苯海拉明20-40mg（或异丙嗪50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射。具有和肥大细胞、嗜碱性粒细胞组织胺受体结合的作用，使生物活性物质不能作用于靶细胞治疗（5）解除支气管明显痉挛：氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴。可提高肥大细胞内CAMP浓度，阻止细胞脱颗粒，减轻过敏反应。纠正酸中毒有效明显酸中毒时，用5%碳酸氢钠溶液5ml/kg，稀释3倍静脉滴注对症处理喉梗阻严重者，应作气管切开过敏性休克的抢救处理要求:必须迅速及时，分秒必争，就地抢救立即停药，使患者平卧评估意识,呼吸、测BP、脉搏就地抢救通知医生立即肌肉注射0．1％肾上腺素0.5～1ml，症状如不缓解，可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期.如发生心搏骤停，立即行心肺复苏.保持呼吸道通畅,行球囊辅助呼吸，喉头水肿应尽快插管,或配合施行气管切开呼吸机辅助或控制呼吸•迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注•应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg•快速补液扩充血容量,如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。按危重病人转运制度做好转诊。立即停药，使患者平卧、保暖立即肌肉注射0.1％盐酸肾上腺素0.5mL，小儿剂量酌减，如症状不缓解，可每隔30min肌肉或静脉注射该药0.5mL，直至脱离危险期立即氧气吸人2-4L／min。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿影响呼吸致窒息时，应尽快配合施行气管切开术。立即根据医嘱给予地塞米松5～10mg静脉推注，或氢化可的松200-400mg加5％或10％葡萄糖液500mL内静脉滴注；给予抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。扩充血容量，静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液，如血压仍不回升可按医嘱给予升压药物如多巴胺、间羟胺等静脉滴注。若发生心脏停搏，立即行心肺(气管内插管)复苏抢救。密切观察病情包括呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，并认真做好记录。做好转诊工作。团队合作●过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休克抢救任务由团队同时实施抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是上帝的事情，我们只能做我们应该做的事情，努力做到不后悔。