急性肾功能衰竭的急救预案流程

1广东省人民医院国家药物临床试验机构标准操作规程科室：肾内科编号：SN-SOP-QT-06-00科室SOP代码：SOP-QT-06-00标题：急救肾功能衰竭的急救预案sop版本号：200505修订号：00制订人：史伟制订日期：2005-3-5原文发布日：2005-5修订人：修订日期：生效日期：2005-5-19审核人：林展翼审核日期：2005-4-11第1页（总3页）批准人：林曙光批准日期：2005-5-19颁发部门：机构办公室分发部门：肾内科正文目的：规范和指导急性肾功能衰竭的临床抢救。范围：急性肾功能衰竭。操作规程：各种原因（休克、创伤、严重感染、中毒、急性溶血等）所引起的急性肾实质损害使肾脏排泌功能急剧减退，不能排密代谢废物，不能维持体液和电解质平衡的临床综合征称为急性肾功能衰竭（ARF）。临床以少尿、血尿素氮和肌酐迅速升高，代谢性酸中毒、高钾、急性尿毒症等一系列改变为其特征。ARF的临床表现常很凶险，病死率相当高，至目前为仍人在50%左右，但如能及时和正确的确诊与处理，病者大部分可康复。ARF常以急性肾缺血和肾中毒为其治病原因：1，肾前性：休克、急性大出血、失水、严重感染、广泛创伤、心力衰竭等所致肾脏严重缺血、肾小球率过滤率急剧降低。2，肾性：肾毒性药物或食物的使用，各种肾实质疾患，肾前性病因未能及时去除使肾脏功能性损害发展为器质性损害，慢性肾脏疾患急剧恶化肾功能急骤减退等是AFR最常见原因。其中急性肾小管坏死占40%；广泛严重肾小球损害约占25%；间质性肾病约占10%，肾血管疾病（恶性高血压、坏死性血管炎、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、DIC、及败血症等）约占25%。3，肾后性：由下尿路的急性梗阻所致。一、诊断要点（一）有较明确的肾缺血、肾中毒病因：如休克、创伤或大手术，肾性毒物或药物的使用等。（二）急骤发生的尿量减少：少尿（尿量＜400ml/d）、无尿（尿量＜100ml/d），如尿量＞600ml/d为非少尿。（三）血尿素氮和肌酐迅速升高：BUN每日升高＞3.57mmol/L(10mg/dl)，Cr＞44.2umol/L（0.5mg/dl）伴代谢性酸中毒及电解质失调。（四）尿诊断指数有助于鉴别急性肾小管坏死（ATN）与肾前性氮质血症，主要包括尿比重常固定与1.010~1.012；尿渗透压＜350m0sm/L；尿/血渗透压＜1.1；尿钠＞4.0mmol/L；尿/血肌酐浓度＜20；滤过钠排泌分数（FENa）＞1%~2%。上述指数可帮助急性肾小管坏死的诊断，但均须在应用速尿及甘露醇前进行，且需动态观察。当高度怀疑为肾前性氮质血症时可行补液试验，若中心静脉压(CVP)低，补液后尿量增多且血BUN下降，提示为肾前性氮质血症。若补液后CVP恢复正常而尿量又不增加时，可给予20%甘露醇200~500ml静脉20分钟内滴完，滴后尿量增加提示为肾前性氮质血症。如果滴后尿量不增加而（CVP）升高，应立即给予静注速尿4mg/kg.2次，尿量仍不增加提示为ATN。注意甘露醇是强渗透性利尿剂，在体内很快使细胞内水分转移至细胞外间隙（渗透性扩容）迅速增加尿量，故广泛应用于急性少尿状态的鉴别诊断和防治ARF。但必须注意甘露醇又可诱发AFR，这与使用剂量和持续时间有关，也与原有或潜在肾功能损害有关。（五）慢性肾功能不全急性恶化常因劳累感染，肾毒性物质的使用，水电解质失调，高血压和心衰等诱发急性恶化。其特点是：1，有慢性肾脏病史：水肿、高血压、血尿、蛋白尿。2，慢性病容，贫血较明显，且往往有心血管系统等全身各系统受累表现。3，肾小球滤过率下降迅速，较原有水平又降低15%，血BUN每日上升幅度较大（3.57~10.71mmol/L即10~30mg/dl）。4，B超显示双肾缩小。（六）肾穿活检能早期获得病理形态血诊断，从而肾脏病变进入不可逆阶段前能及时采取适当治疗措施，避免无效甚至是有害的处理。一般统计肾穿后诊断和治疗方案需明显改变者达66~77%。ARF的预后与导致ARF的原发病和肾外合并症的严重程度密切相等，也与病理类型息息相关。肾穿活检指证为：1，临床表现不典型ARF时，如非急骤起病，完全无尿，严重高血压，重度蛋白尿，少尿期超过4周而透析疗法改善不明显者。2，疑为急性肾炎者。3，以为急性间质性肾炎组临床证据不足者。4，在慢性肾炎基础上肾功能急剧转坏之ARF者。必须注意ARF肾穿活检的危险性与并发症明显大于常规肾穿活检。二、治疗要点（一）一般治疗原则在积极治疗原发病的同时采取下列措施：1，迅速纠正失血、失水及休克。2，积极控制感染，停用有肾毒性药物。3，襻利尿剂和多巴胺的使用在血容量已恢复正常，休克已纠正后如仍然少尿，应使用襻利尿剂，已达到迅速增加尿量，减少肾小管堵塞，增加肾小球滤过率，改善临床症状和防止肾器质性损害进一步加重的目的。即使在肾功能严重受损时，一般不易盲目加大剂量，以免毒性增加其输入量过大。多巴胺是一种强有力的肾血管扩张剂，最好是在ARF早期使用以改善肾灌注，重建GFR和增加肾小管流量，故此，小剂量多巴胺为治疗ARF标准疗法之一，唯因缺乏前瞻性对照的临床试验结果仍需注意其副作用。用量1~2ug/kg.min。（二）ARF的处理ARF一旦成立，则应根据病情积极抢救，以避免多脏器功能衰竭的发生，增加死亡率。当日入量=前一日显性失水量+400~500ml。显性失水量应包括尿量，粪便量，呕吐及引流物，渗出液量补液量是否恰当以体重媒体减轻0.3~0.5kg，血清钠维持140~145mol/L为宜。多尿期的入量也不宜过多，以免多尿期延长，其补液量为前一人尿量的1/3~2/3.并注意水电解质平衡。2，营养问题蛋白质和热量补充应适当，热量不足会加速自身组织分解，加重氮质血症。原则上应给予足够热量，高维生素及适当的优质蛋白。热量35~38kcal/kg，蛋白质0.8g/kg/d。如进行透析，蛋白质量可增至1.0~1.5/kg.d，碳水化合物应占热量的60%。在无尿期可用高渗糖静脉滴，并酌加胰岛素。必需氨基酸（EAA）是ARF最佳营养物质，用量9~23g/d静滴。3，透析疗法应用指征是（1）少尿期已达2~3天临床症状较重。3（2）有明显水钠潴留表现，尤其出现肺水肿，脑水肿时。（3）血BUN≥28.6mmol/L（80.1mg/dl），Cr≥530.4umol/L（7.13mg/L）或血BUN每日上升速度＞8.9mmol/L（25ng/dl）。（4）高钾血症血钾≥6.5mmol/L。（5）顽固性代谢性酸中毒，CO2CP＜15mmol/L。目前主张早期预防性透析，以免发展为多器官功能衰竭增加死亡率。可采用间歇性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗。血浆置换（PE）用于治疗某些特殊类型之ARF，如用PE合并细胞毒类药物治疗急进性肾衰，Goodpsrure’sSyndrome，局灶坏死性肾小球肾炎，血小板减少性紫癜，所致的ARF，败血症所致的多器官功能衰竭等均获不同程度的较好的效果。但其价格杨贵且仍属于探索阶级。但透析和PEO只能替代肾小球的滤过功能，对于急性肾小管坏死的主要致病机制：肾小球滤液通过坏死肾小管上皮细胞的返漏，坏死肾小管上皮细胞碎片所致的急性肾小管梗阻所造成的肾小管重吸收、代谢、分泌物功能的丧失无法补偿，故最近已有学者进行细胞疗法或组织工程学疗法，有助于重建肾小管功能。参考文献董德长主编：使用肾脏病学上海科学技术出版社自查