中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)之注射技术篇

中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）之注射技术篇前言2011年中华医学会糖尿病学分会首次组织全国糖尿病学专家制定了第一版《中国糖尿病药物注射技术指南》，指南从医护人员的职责、注射前的心理准备、注射药物、注射装置、注射技术、皮下脂肪增生与其他并发症等方面进行了指导性的规范。随着全球及中国循证医学证据的增加，中华医学会糖尿病学分会于今年对其进行第二次修订，较第一版增加了较多中国研究数据及随着技术推进逐渐发展的更新的更全面的建议，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，使广大中国患者受益。本指南推荐意见采取等级标准本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用以下等级：A．强烈推荐；B．推荐；C．尚未决定的问题。对于科学证据的支持程度采用以下标准：1．至少有一项随机、对照研究；2．至少有一项非随机（或非对照或流行病学）研究；3．以大量患者经验为基础的专家共识。部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为'观察结果'，而未对这些推荐意见进行分级。注射技术篇注射技术在糖尿病药物注射治疗中扮演重要角色，涉及注射部位的选择和轮换、捏皮手法、注射角度的选择和注射器具的丢弃等多个方面。注射部位的选择根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况等，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧，如图4所示。图4推荐的注射部位腹部边界如下：耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹部；双侧大腿前外侧的上1/3；双侧臀部外上侧；上臂外侧的中1/3。尽管透过衣物注射不会引起不良后果，但当用这种方式注射时，患者无法捏起皮肤及观察注射部位，并且穿透衣物引起损伤会造成注射疼痛的增加等，因此这种注射方式并不理想。推荐：1．餐时注射短效胰岛素等，最好选择腹部。A12．希望减缓胰岛素的吸收速度时，可选择臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的风险。A13．给儿童患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。A1参考：注射部位应选取皮下脂肪丰富的部位，这些部位包括腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。在腹部，应避免以脐部为圆心、半径1cm的圆形区域内注射[71]。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌内注射。臀部注射时，应选择臀部上端外侧，因为即使是儿童或身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，可最大限度降低肌内注射的危险。大腿注射选择其上端外侧，而非膝盖附近，这是因为大腿上端外侧的皮下组织较厚，离大血管和坐骨神经也较远，针头导致外伤的概率较低。上臂注射可选择侧面或后侧部位，该部位皮下组织较厚，肌内注射风险较低。此外，还应考虑胰岛素在不同部位吸收的差异性。不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最快，其次依次为上臂、大腿和臀部。注射部位的轮换注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素治疗的常见并发症之一，注射部位的轮换是有效的预防方法,这种轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换（图5)。图5注射部位轮换方案：数字表示可供转换的不同区域推荐：1．一种已证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。A32．在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1cm（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。A23．从注射治疗起始，就应教会患者易于遵循的轮换方案。随着治疗的进展根据需要进行调整。医护人员应至少每年评估1次患者的部位轮换方案。A2参考：胰岛素属于生长因子，有促合成作用，反复在同一部位注射会导致该部位皮下脂肪增生而产生硬结，在该部位注射胰岛素将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动。因此，在平时的注射中要注意注射部位的轮换。医护人员可向患者提供皮肤标记笔，以便其注射时在皮肤上画点标记并可作为下一次注射的参考点，记号在5d左右会完全洗脱褪色。使用正确轮换技术的患者常血糖控制更好，HbA1c更低，脂肪增生更少，不明原因低血糖的发生率更低，更少血糖波动和每日胰岛素剂量。更多相关内容请参考ITQ部分。线性回归分析发现，不正确的部位轮换和胰岛素使用年限与脂肪增生相关性最强，而脂肪增生与注射笔用针头重复使用也显著相关。在脂肪增生部位注射胰岛素并使用不正确部位轮换方法的患者，突发性低血糖事件和血糖波动也显著增多。定期检查注射部位和正确的注射部位轮换与较低的HbA1c水平、较少的脂肪增生相关。如果患者在过去的6个月内接受过注射技术指导，他们也更易进行正确的注射部位轮换。较低的胰岛素每日总剂量与正确的注射部位轮换相关。当针头变短，直径变细，注射部位检查和注射培训变得更常规时，患者更倾向于使用正确的注射部位轮换进行注射。注射部位不同，其胰岛素吸收速率不同。因此，为了准确预测每次注射胰岛素后的药效，必须严格遵守'每天同一时间，注射同一部位'、'每天不同时间，注射不同部位'或'左右轮换'。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结的现象出现，应立即停止在该部位注射，直至症状消失。注射部位的检查和消毒推荐：1．患者应于注射前检查注射部位。A32．患者不可在皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染的部位注射。A13．注射时，应保持注射部位的清洁。A24．当注射部位不洁净或患者处于感染易于传播的环境（如医院或疗养院），注射前应消毒注射部位。A35．患者不可隔衣注射。B2捏皮注射前，应逐一检查相应的注射部位，根据患者的体型、注射部位皮肤厚度及针头长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度（具体指导请参见附录3）。当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提高注射安全性。在腹部捏皮相对比较容易（非常肥胖患者腹部皮肤紧绷除外），可使皮肤到肌肉筋膜的距离几乎翻倍（增加88%）。但在大腿部位，捏皮较为困难，平均增幅只有20%左右。在偏瘦受试者中，在大腿处捏皮实际上缩短了皮肤到肌肉筋膜的距离，和预期的恰好相反。臀部捏皮难度更大（很少需要），并且在臀部几乎不可能进行捏皮（自我注射患者）。选择上臂为注射部位时需捏皮注射。捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤。如果用整只手来提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌内注射（图6）。图6正确（左）和错误（右）的捏皮方式推荐：1．所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法。A32．应当分别检查每个注射部位，并结合所用的针头长度，以决定是否需要捏皮。该建议应当以书面形式提供给患者并记录在他们的临床病历中。A33．捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛。A34．不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起；最佳顺序应当是：（1）捏皮；（2）与皮肤表面成90°缓慢注射胰岛素（图7）；（3）拇指按钮完全推下后（用胰岛素笔注射时），让针头在皮肤内停留10s；（4）以刺入时的相同角度拔出针头；（5）松开捏皮；（6）安全处理用过的针头。A3图7捏皮注射时正确的注射角度（左），不捏皮的情况下以45°注射（右）进针角度为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下也可以45°注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉的危险（图7、图8）。图8使用各种长度针头注射时的进针角度推荐：1．使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针。A12．使用较长（≥6mm）的针头时，需要捏皮和（或)45°进针以降低肌内注射风险。A1针头留置时间在临床操作中发现，使用胰岛素笔注射拔针后，针头可能会发生漏液，使胰岛素利用度降低，从而影响血糖控制。这是由于胰岛素笔的针头较为纤细，推注药液时药液注入体内的时间相对延长，且随着注射剂量的不断增加，注射后针尖所在的原部位药液吸收的速度会随着剂量的增加而减缓。延长针头留置时间可减少胰岛素漏液的现象。针头留置时间与注射剂量、针头长度等特征有关。药液的流速还与注射笔用针头的内径有关，针头的内径越大，药液流速越快。目前，临床上有采用'薄壁'设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收。推荐：1．使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10s，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10s。A12．与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10s即可拔出。A3注射器材的规范废弃使用后的注射器或注射笔用针头属于医疗锐器，不合理的处置不仅会伤及他人，也会对环境造成一定的污染。处理废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔用针头套上外针帽后放入专用废弃容器内再丢弃。若无专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。推荐：1．医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定。A32．所有医护人员从注射治疗开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材。A33．医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件。A34．任何情况下均不能将未处理的注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场。A3针头重复使用的危害所有型号一次性注射笔用针头仅限一次性使用，在完成注射后应立即卸下，当患者自我注射时，套上外针帽后废弃，而不应留置在胰岛素笔上。这样可避免空气（或其他污染物）进入笔芯或笔芯内药液外溢，进而影响注射剂量的准确性，有助于平稳控制血糖，并最终减少医疗费用。推荐：1．注射笔用针头应一次性使用。A22．应告知患者针头重复使用和脂肪增生之间及重复使用与疼痛及出血之间的相关性。A2参考：第三次全球胰岛素注射技术近况调查显示，由于经济条件的限制和操作便利性的考虑，重复使用针头不仅是我国患者常见现象，也是全球糖尿病患者普遍存在的问题，必须引起高度重视。注射笔用针头重复使用后，针头中残留的药液会影响注射剂量的准确性，使用后的针头内残留的胰岛素形成结晶，会堵塞针头妨碍注射；此外，注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因还会引起胰岛素注射剂量的不准确。针头重复使用与脂肪增生相关。如果患者不重复使用针头，其罹患脂肪增生的风险会降低。未重复使用针头是与脂肪增生相关的参数之一。针头重复使用次数越多，脂肪增生患病率越高。在重复使用针头的患者中，70％存在脂肪增生。在没有重复使用的患者中，57％的患者患有脂肪增生。在中国4个大城市进行的类似观察性研究发现脂肪增生的总体患病率为53%。约有95％的患者重复使用针头，相比于无脂肪增生的患者，有脂肪增生的患者BMI更高，每天注射次数更多，重复使用针头的次数也约为无脂肪增生患者的2倍。回归分析发现，高BMI、针头重复使用次数增加和针头无法报销与脂肪增生具有显著相关性。体重调整后的胰岛素剂量与脂肪增生相关，最重要的危险性因素是缺乏正确的注射部位轮换。以前发表的中国研究也显示了类似的结果。