中国甲状腺疾病诊治指南(Graves眼病部分)

甲状腺功能亢进症（Graves眼病部分）Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。近年来倾向于称为Graves眶病（Graves’orbitopathy，GO）。患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。眶CT发现眼外肌肿胀增粗。按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinicalactivityscore,CAS）。即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥肉阜肿胀；⑦眼睑水肿。表1Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等2有症状和体征，软组织受累3突眼（18mm）4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）表2GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞9/10中度21-23非持续性存在视力8/10–5/10重度＞23持续性存在视力＜5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。本病男性多见，甲亢与GO发生顺序的关系是：43%两者同时发生；44%甲亢先于GO发生；有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状。TT3、TT4在正常范围，称之为“甲状腺功能正常”的GO（euthyroidGravesophthalmopathy,EGO）。单眼受累的病例占10%～20%。此类患者TSH是降低的，实际为亚临床甲亢。更有少数GO可以见于桥本甲状腺炎。诊断GO应行眶后CT或MRI检查，排除球后占位性病变。本病发病后66%病例可以自发性减轻，20%体征无变化，14%病例继续恶化。大部分病例病情活动持续6—12个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。GO的治疗首先要区分病情程度。根据EUGOGO报告：轻度GO占40%、中度GO占33%、重度GO占27%。轻度GO病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。①畏光、羞明：戴有色眼镜；②角膜异物感：人工泪液；③保护角膜：夜间结膜遮盖；④眶周水肿：抬高床头；⑤轻度复视：棱镜矫正；⑥强制性戒烟；⑦控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进GO进展；⑧应当告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO。中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。对于处于活动期的病例，治疗可以奏效。例如疾病的急性期或新近发生的炎症、眼外肌障碍等。相反对于长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果不佳。往往需要做眼科康复手术的矫正。视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。①糖皮质激素：泼尼松40—80mg/天，分次口服，持续2-4周。然后每2-4周减量2.5-10mg/天。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续3-12个月。静脉途径给药的治疗效果优于口服给药（前者有效率80-90%；后者有效率60-65%），但是局部给药途径不优于全身给药。静脉给药方法有多种，常用的方法是甲基泼尼松龙500-1000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日一次，连用3次。但需注意已有甲基泼尼松龙引起严重中毒性肝损害和死亡的报道，发生率为0.8%,可能与药物的累积剂量有关,所以激素的总剂量不超过4.5-6.0克。早期治疗效果明显提示疾病预后良好；②眶放射治疗：适应证与糖皮质激素治疗基本相同。有效率在60%，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶照射的禁忌证。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用。联合应用可以增加疗效。③眶减压手术：目的是切除眶壁和/或球后纤维脂肪组织，增加眶容积。适应证包括视神经病变可能引起视力丧失；复发性眼球半脱位导致牵拉视神经可能引起视力丧失；严重眼球突出引起角膜损伤。并发症是手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围扩大者；④控制甲亢。对甲亢做根治性治疗（131碘或者手术切除），还是应用ATD控制目前尚无定论。近期有3项临床研究证实甲亢根治性治疗可以改善GO的治疗效果。另外目前也允许在糖皮质激素保护下对甲状腺实施131碘治疗。但是，甲状腺功能低下可以加重GO以前已有报告，所以无论使用何种方法，控制甲亢，使甲状腺功能维持正常对GO都是有益的。⑤吸烟可以加重本病，应当戒烟。