肠梗阻的影像诊断

肠梗阻的分类及影像表现费秋婷概念肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻分类：按照梗阻发生的原因分为：1.机械性肠梗阻各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过障碍。可因：（1）肠腔阻塞，如寄生虫、粪块、异物等。（2）肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或者肿瘤压迫。（3）肠壁病变，如先天性肠管闭缩、炎症性狭窄、肿瘤等引起。2.血运性肠梗阻由于肠系膜血管血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。按肠壁有无血运障碍分为：1.单纯性肠梗阻，指肠内容物通过障碍，无肠管血运障碍。2.绞窄性肠梗阻，指梗阻伴血运障碍。按梗阻的部位分：1.高位梗阻（如空肠上段）2.低位梗阻（回肠末段和结肠）按梗阻的程度分：1.完全性肠梗阻2.不完全性肠梗阻病因病理小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张，梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩张就越轻。气体和液体潴留在梗阻以上的扩张的肠腔内。梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩张明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。临床表现：腹痛、腹胀、停止排便排气。呕吐：梗阻部位高，呕吐出现早，频繁。绞窄性肠梗阻，呕吐物呈棕褐色或血性，是肠壁血运障碍的表现！有下列情况之一者应该怀疑绞窄性肠梗阻：1、腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早而频繁2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著3、有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快，WBC计数增高4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块5、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性，或者腹腔穿刺，抽出血性液体6、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变7、腹部X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或者有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。正常人于腹部偶尔可见气液平面1、胃底2、十二指肠上段3、回肠末段可见少量气体，偶尔在该处可见一两个小液平面4、在喝过碳酸饮料短时间内，于十二指肠和空肠可见短小气液平面，这种液平面不固定存在，复查时消失根据分析气液体平面，没有临床资料支持的情况下，诊断肠梗阻是很危险的！伴有液气平面的疾病：1、肠梗阻2、腹泻3、反射性肠郁张，可见于如下疾病：（1）急性阑尾炎（2）急性胆囊炎（3）急性胰腺炎4、小肠憩室5、肝脓肿6、灌肠术后7、腹部手术后，肠麻痹8、肾脏外伤、脊柱骨折，输尿管结石的移动并发肠麻痹多见，败血症肠麻痹，弥漫性腹膜炎【影像学表现】x线：梗阻的确定梗阻以上肠管积气、积液与肠管扩张。梗阻后在肠腔内很快出现液面。梗阻时间越长，液面越多。低位梗阻液面更多。液面一般在梗阻5～6h后出现。立位检查可见到阶梯样长短不一的液平面。卧位检查时可见到胀气肠襻的分布情况，小肠居中央，结肠占据腹部外周。高位空肠梗阻时，胃内出现大量的气体和液体。低位小肠梗阻，则液平面较多。完全性梗阻时，结肠内无气体或仅有少量气体。绞窄性肠梗阻X线表现1、假肿瘤征2、空－回肠换位征3、咖啡豆征4、孤立性肠袢5、长液平6、串珠征7、肠段固定征8、肠腔气液稀少征9、同心圆征假肿瘤征、空－回肠换位征、咖啡豆三种征象是诊断绞窄性肠梗阻的较可靠征象，而孤立性肠袢、长液平、小肠固定征、串珠征以及肠腔内气液稀少征可作为诊断绞窄性肠梗阻的参考征象小肠扭转呈“８”形态小肠扭转呈花瓣形小肠扭转呈香蕉形咖啡豆征鸟嘴征：乙状结肠扭转同心圆征绞窄性小肠梗阻，孤立肠袢绞窄性肠梗阻CT表现1.旋涡征（whirl）肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块，高度提示肠扭转。当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢，呈旋涡状。如果肠扭转闭袢的肠段较短，短于50厘米，常看不到旋涡征，这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影,类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖,向某点集中。旋涡征2.肠系膜血管缆绳征：（Stranding）肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性。小肠扭转横结肠至肠系膜根部形成束带.鸟嘴征腹壁与小肠间形成束带，距屈氏韧带80cm小肠坏死20cm靶征/双晕征肠壁增厚，强化异常，肠系膜水肿。肠壁增厚，小肠大于3mm，结肠大于5mm。一般0.5-1cm。肠壁出现分层改变，为黏膜下层水肿增厚的征象，空肠可见弹簧状黏膜消失。文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26％-96%。肠系膜积液肠系膜密度呈均匀增高。肠系膜密度增高，肠系膜血管以梗阻点为中心呈放射状增粗。肠壁、门静脉内积气由于肠壁缺氧、缺血，使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏感容易破裂，使肠腔内的气体通过破损粘膜进入肠壁，甚至进入肠系膜静脉、门静脉，强化发现肠系膜动静脉血栓强化异常增强早期，病变处肠壁不强化或强化明显减弱。延迟扫描时，正常肠壁强化现象已经消失，而病变处肠壁出现强化，强化程度可达到正常肠壁强化程度。谢谢！肠套叠(Intussusception)肠套叠指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴儿时期最常见的急腹症之一。发病年龄在4个月—2岁最常见。健康肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见。常伴发中耳炎、胃肠炎和上呼吸道感染。套叠的部分由三层肠壁组成：外层为鞘部(外简)，中层为套叠肠段的折入部(中简)，最内层为套叠肠段的返回部(内简)，套人部的前端称为头部．套叠肠段的人口处称为颈邪，系膜附着于肠壁的一侧，随套人肠段进人中简与内简之间。临床表现：1、腹痛：突然发作剧烈的绞痛，哭闹不安，持续数分钟后，腹痛缓解,反复发作。2、呕吐：初为乳汁、食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体。说明有肠管梗阻。3、血便：为重要症状。发病后6-12小时后可出现果酱样粘液血便，或直肠指检时发现血便。4、腹部包块：多在右上腹季肋下肿块，呈腊肠样。晚期发生肠坏死、腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛。不易扪及包块。5、全身情况：早期情况尚好，病情加重，可并发肠坏死、腹膜炎，全身情况恶化，出现脱水、高热、嗜睡、昏迷、休克等中毒症状。X线平片表现最主要特征为：腹部局限出现的一侧连续胀气的肠管，肠管可扩张也可只是积气，余腹部致密，含气量少。当腹平片无特征性的时候，也不能排除肠套叠的可能。根据发病的时间，腹平片表现可分为：1、发病数小时内，由于呕吐、肠痉挛，肠管生理积气减少，腹部均匀致密，呈无气或少气状态。2、24小时—48小时，肠管积气扩张，可呈不全梗阻表现。3、病情进一步加重，肠管积气加重，可出现价梯状液面，即完全梗阻表现。小儿胃肠功能紊乱在临床比较常见，有时与早期的肠套叠症状相似，但其腹平片表现不同，主要表现为肠郁张。病史：男，6M，呕吐一天，精神欠佳，腹胀，肠鸣音弱。X线表现：肠管胀气扩张，分布呈网格状诊断：肠郁张。男、6M，大便次数增多3天，发绀2小时，腹胀，肠鸣音活跃，肛门指检见果酱样便。这个腹平片虽然未见扩张的肠管，但也可见到一些较特征的表现：中腹部见许多含气的肠管局限地聚集在起，空气灌肠后证实为肠套叠病史：女，9M，呕吐3天，伴血便（血丝），腹胀，肠鸣音活跃。这个腹平片具特征性：腹部局限左侧出现的连续胀气扩张的肠管。空气灌肠检查证实：肠套叠。CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，表现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚．出现特征性的层状结构。外筒在CT影像上表现为较簿的膜状结构。中筒为较厚的软组织密度层．越靠近套叠颈部越厚，这一现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套入部肠管的轴向蠕动加压所致。内筒多较中筒薄。当套叠肠拌的走行与CT扫描层面相垂直的时候，套叠段表现为典型的高低不等五层同心环状结构。由内向外分别是：中心密度较高，为萎陷的套入段肠管(内简)；第二层呈环状低密度，为肠系膜脂肪，共内多发小点状影为肠系股内血管断面，第三层的高密度环，为中筒的粘股层；第四层表现为稍低密度环为中简的粕膜下层和肌层。最外层为高密度环，为中简的浆膜层和外鞘(鞘部)共向构成，当中筒与外销间进入气体时，在二者之间入时还可见到不连续的气体影。当出现腹水和肠壁内气体时-提示血液循环障碍。强化与正常肠管强化比较。强化程度减弱或者延迟强化，提示肠壁血运障碍。IntussusceptedMeckeldiverticulumwithinfarctionproducingsmallintestinalobstructionina41-year-oldwomanwithdiffuseabdominalpain,nausea,andvomiting.横结肠脂肪瘤所致肠套叠判断梗阻部位根据积气扩张的肠管形态可判断梗阻的大体部位，空肠呈鱼肋状，回肠呈光滑管状，结肠可见结肠袋。判断肠管，鉴别空肠、回肠、结肠：1)空肠与回肠的管径粗细不一致．愈向远侧愈细，近回盲瓣的回肠末端最细。2)每组肠袢虽无固定位置，但大体上空肠上段在左上腹，空肠下段在右上腹，回肠上段分布在左下腹和盆腔，回肠末端则在右下腹与盲肠相连。3)空肠可见较多的横行环状黏膜皱襞，较粗大，该皱襞即使在肠管明显扩张时也不消失，而回肠的粘膜继续较为平坦、细小，数目相对较少，肠管扩张后消失。空、回肠的直小动脉长度不同，空肠的较长，3-4cm，回肠较短，1-3cm。4）盲肠位于右下腹，结肠可见对称的结肠袋和半月皱襞，内可以根据特定部位两侧肋腹部和盆腔内进行鉴别。1.十二指肠梗阻常发生在第三、四段，病因以粘连带和肠系膜上动脉压迫以及炎症和肿瘤所致狭窄多见，立位可见胃、十二指肠内有较宽大液平。2、空肠梗阻Highobstructionofjejunalatresia3、回肠梗阻回肠中、下段发生梗阻时，可见充气扩张的空、回肠充满腹腔，扩张的肠管通常连续较长。4、大肠梗阻Obstructionofcolon：severalgas-fluidlevelsatdifferentheightswithcolonproduceacharacteristicstepladderappearance判断梗阻部位失误原因X线腹平片对精确确定梗阻部位常常不是没有困难的，有的时候会做出十分错误的诊断。需要强调的是当梗阻部位以上肠腔内液体量较多，气体量少的时候，X线腹平片的定位诊断规则就不实用了。实际梗阻部位通常比常规腹平片要低。腹平上如果充气扩张的肠管和液-气平面主要集中在左上腹部，所见黏膜皱襞为典型的空肠弹簧状黏膜。这类患者在判断梗阻部位的时候有时候会发生错误。如果患者腹胀明显，X线片所见充气肠管不能解释的时候，要想到可能有大量的液体位于肠腔内。有气液平面不能立刻诊断肠梗阻。肠梗阻不是都有气液平面。绞窄性小肠肠梗阻的腹部平片上可以无阳性发现。这时偶尔在立位见到一两个小的液平。胃与大肠内也没有积气和液平，这种情况可能为全部或者大部小肠的完全性绞窄性梗阻，以致全部或大部小肠内均为血性液体所充盈，而无或者只有少量积气。因此平片出现假阴性的表现。这种梗阻也可出现在绞窄性肠梗阻的早期，封闭性肠袢因为缺血、缺氧而痉挛，闭袢以外的肠管也反射性痉挛，而形成小肠内没有气体的现象。如果临床上有明显的绞窄性肠梗阻的指征，可行超声、CT检查。腹部看不到肠气对一个习惯不吞咽气体的人，可以是正常的表现，此外见于肠系膜动脉缺血、食道或者胃梗阻，以及伴有剧烈而持续呕吐的各类疾病，如胰腺炎、胃肠炎等。小肠梗阻患者腹部见不到肠气是很不寻常的表现。Williams发现300例机械性小肠梗阻患者中只有18位患者有此征象。这些患者中有三分之一可以在立位或侧位片中看到肠气的存在。在这没有肠气的18位患者中，12个为单纯性肠梗阻。其他6名为绞窄性肠梗阻。因为绞窄性肠梗阻是要求迅速诊断的，因而，往