无锡市生育保险待遇申请表-(1)

无锡市生育保险待遇申请表工作单位(盖章）单位编码：联系电话：填表日期：申请人姓名个人编号公民身份号码人员类别□在职女职工□男职工配偶□失业女职工□其他配偶姓名配偶身份证号码准生证明编号新生儿出生证明编号失业救济金领取时间分娩时间单位开户银行账号生育情况生育：□顺产□难产□多胞胎胎流产：□3个月以内□3-7月以内□7个月及以上计划生育情况□人流□药流□上环□取环□引产□结扎□其他流产时间：□4个月以内□4个月及以上申请异地生育医疗机构名称异地生育医疗机构等级□一级□二级□三级以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险定点医疗机构生育地医保经办机构（盖章）年月日无锡市社保部门意见：经办人（盖章）年月日填表说明：1、符合规定享受生育保险待遇的，当年的费用截止到次年6月止。2、填写本表时请准备以下材料：参保职工的社会保障卡、发票原件、费用清单和出院小结。（以下材料需提供原件核查）双方身份证、计生部门出具的准生证明、新生儿医学证明、结婚证复印件。失业女职工生育还应携带由市、区失业保险经办部门开具的领取失业救济金通知（复印件，原件备查）。3、异地生育申请需在生育前盖章备案。4、本表一式两份。