肛肠病总论-教学课件

出口肛门直肠疾病概述一定义及范畴1、定义：是指一切与肛门直肠有关的一系列疾病。2、范畴：痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘（直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌痉挛综合征）、泄泻等。祖国医学统称痔瘘、痔疮。二应用解剖及临床意义直肠肛管齿线肛门括约肌肛门直肠周围间隙肛门直肠的血液供应肛门直肠的淋巴组织肛门直肠的神经支配直肠①位于盆腔内，长约12-15cm，上端管径4cm,中部扩大为直肠壶腹（rectalampulla)，下部因肛管直肠环环绕而缩小，称肛管直肠(anorectum)。②直乙无明显界线，一般认为乙状结肠系膜消失处即是直肠的开始处，其上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接。二应用解剖及临床意义③下行沿骶骨前面，穿过盆膈移行于肛管。④直肠不同于乙状结肠，肠管表面无系膜、结肠袋、肠脂垂、结肠带。二应用解剖及临床意义直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲，同时由于直肠腔的大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前部向前膨出，与肛管几乎成直角形成会阴曲。临床意义：此二曲为乙状结肠镜检查时必须注意的解剖点，以避免损伤直肠。骶曲会阴曲（肛直角）二应用解剖及临床意义直肠与腹膜直肠上1/3：前面与两侧直肠中1/3：前面直肠下1/3：腹腔外前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连，形成直肠膀胱陷窝，在女性与子宫后壁相连，形成直肠子宫陷窝。二应用解剖及临床意义腹膜二应用解剖及临床意义直肠瓣高位：在直肠起始部的左或右侧，距肛门约13cm。中位：位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第三肛门括约肌，距肛门约9-11cm，相当于腹膜返折。骶位：位于中部横形皱襞下方2.5cm直肠左侧壁，距肛门约8cm。作用是防止粪便的逆行。直肠壁的结构粘膜层粘膜下层肌层（环肌、纵肌）浆膜层临床意义：粘膜下层疏松，易与肌层分离而造成直肠粘膜脱垂。二应用解剖及临床意义肛管解剖肛管（皮肤肛管）平均3.0±0.03cm外科肛管（括约肌肛管）：将肛管的上界扩展至肛管直肠环平面平均4.2±+0.04cm二应用解剖及临床意义解剖肛管外科肛管肛管的表面覆以肛管皮肤，在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈6~10个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣。直肠柱底部有2~6个三角形乳头状的突起，称为肛乳头。二应用解剖及临床意义肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状，一般在粘膜下，但部分分支可穿通肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染化脓有关。二应用解剖及临床意义齿线：为直肠与解剖肛管的交界线，是肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成的一条不整齐的交界线，呈锯齿状，故称齿线，它是临床上重要的解剖标志。二应用解剖及临床意义二应用解剖及临床意义齿线上、下部解剖比较部位表层组织动脉供应静脉流向淋巴回流神经支配齿线以上粘膜直肠上下动脉直肠上静脉流入门静脉腹主动脉周围及髂内淋巴结植物神经支配无痛觉齿线以下皮肤肛管动脉直肠下静脉入下腔静脉腹股沟淋巴结及髂外淋巴结阴部内神经痛觉敏感肛门外括约肌1.皮下部：环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，成为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时被切断，不致引起大便失禁。2.浅部：位于皮下层的外上方，后部与尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。3.深部：外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。二应用解剖及临床意义二应用解剖及临床意义内括约肌为不随意肌，是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分，围绕肛管的上2/3。因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。二应用解剖及临床意义肛管直肠环包括外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并联合耻骨直肠肌（肛提肌）环绕肛管直肠连接处组成一个肌环。手术时切断即引起肛门失禁。二应用解剖及临床意义肛门直肠周围间隙肛门直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织，容易感染，发生脓肿。1.2个骨盆直肠间隙，位于肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁。2.直肠后间隙位于直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。3.2个坐骨直肠窝在肛管的两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方，感染时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝，形成“蹄铁形”脓肿。二应用解剖及临床意义二应用解剖及临床意义动脉：直肠上动脉（痔上动脉）直肠下动脉（痔中动脉）肛门动脉（痔下动脉）骶中动脉静脉：直肠上静脉丛直肠下静脉丛二应用解剖及临床意义肛门直肠部位的血液供应及回流直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。切断直肠时将直肠由骶骨前面下拉，切断此动脉有时会引起止血困难。二应用解剖及临床意义静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界。齿线上为直肠上静脉丛，分布在右前、右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，纳入脾静脉、门静脉。齿线下为直肠下静脉丛，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔出血”不宜手术结扎。二应用解剖及临床意义肛门直肠的淋巴组织上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结；最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经过吻合支可以相通。上组淋巴向直肠周围及腹腔内走行。下组淋巴向肛管周围及腹股沟走行。二应用解剖及临床意义肛门直肠的神经支配⑴直肠即齿线上，由植物神经支配，无痛觉。⑵肛门即齿线下，由脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感。另外，膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。二应用解剖及临床意义肛管直肠的主要生理功能肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，直肠无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动，粪便下行至直肠内，使直肠下端膨胀而引起便意，同时外括约肌因反射性抑制而松弛，肛提肌收缩使粪便排出。如果这个过程中的某一个环节出现问题，则产生排便困难，发生便秘等疾病。三检查体位及方法体位：检查时注意事项：检查时，操作必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。在指套或肛门镜涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待肛门部松弛时再徐徐插入。三检查体位及方法标记：钟表标记法方法：肛门视诊侧卧位→臀部分开→牵引肛缘→肛门自然张开→有无内痔、肛裂等。三检查体位及方法视诊的主要内容有以下几点：⑴肛门的位置：是否有异位、变形、缺如等。⑵肛周皮肤：有无皮损，如丘疹、红斑、糜烂、渗出等；还应注意有无红肿、溃口及其形态、大小、位置、数目；用手牵开肛门，观察肛管皮肤颜色有无异常，若有裂伤，应注意其位置、数目和深度。三检查体位及方法⑶肛周污物：常见污物有血迹、脓液、粪便、黏液等。如有血迹，常见于内痔、肛裂或肛管直肠癌等，注意与妇女月经期的经血相区别；如有脓液，多见于肛周脓肿溃破或肛瘘；如经常粪水污染衣裤应考虑肛门失禁的可能。⑷肛门肿物：肛门及周围如有肿物，应注意其大小、位置、数目、形态、颜色及有无根蒂，分辨是肛门外固有物还是由肛门内脱出。辨别肿物来源的方法之一是观察肿物表面被覆的是皮肤还是粘膜，如为皮肤，则源于齿线以下，可为外痔、肛周脓肿等；如为粘膜则源于齿线以上，多由直肠内脱出，如内痔、直肠脱垂、直肠息肉等。还可根据肿物的根部所在位置来判断来源。三检查体位及方法直肠指诊侧卧位→放松→指套涂以润滑剂→轻插入直肠。三检查体位及方法在距肛缘约1cm的肛管处可触及一环状沟，即括约肌间沟，它是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。约距肛缘2.5cm处可触及齿线区，注意齿线处有无硬结、凹陷、压痛及肿物，多为肛窦炎、肛瘘内口或肛乳头肥大。超过齿线即进入直肠部的直肠柱区，指感较浅柔软，此处为内痔好发区域。在外科肛管上缘可触及环绕直肠状如绳索的肌束，此为肛管直肠环，注意其收缩力是否正常。当食指向上超过此环，即感肠腔骤然膨大，此时进入直肠壶腹，为直肠息肉、肿瘤的好发部位。直肠前壁距肛缘约4-5cm，男性可触及前列腺（呈三角形，如栗子大小，正中有一浅沟，质韧而有弹性）；女性前方可触及子宫颈或后倾子宫体，女性还应注意有无直肠前突。三检查体位及方法直肠肛周脓肿:波动感。直肠息肉：柔软、光滑、活动带蒂的弹性包块。直肠癌：凹凸不平的结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不移，指套黏附有褐色血液。肛裂：肛门剧烈疼痛。注意病理涂片。肛门失禁：食指无阻力通过肛管。肛门直肠的狭窄：通过困难。食指感肛管内有烧灼感：多为肛管及其周围组织的急性炎症。直肠部位肿块：应注意其大小、硬度、活动度、形态、是否有蒂、肿块上下界距肛缘的距离，肿块在肠腔内的位置及占据肠腔周径的多少、肠腔狭窄的程度，并注意与粪块及异物相鉴别。直肠后壁的检查主要是排除直肠后有无病变如骶前肿瘤。三检查体位及方法注意事项：⑴检查前排空大便。⑵检查者要事先测好食指三节的长度及第一节的宽度，以便对病灶进行测量。⑶检查时动作应轻柔、细致，禁用暴力。⑷直肠有前、后两个弯曲，指检的方向应先向病人腹侧肚脐方向伸入，待通过肛管后再顺尾骨方向向后上进入⑸注意体位的变换以便触摸得更清楚，如侧卧位改为蹲位，有助于触及较高部位的病灶。⑹肛裂病人一般不做指诊检查，必要时可在局麻下进行。⑺指诊结束时应注意指套有无脓性分泌物、血迹及异常气味，必要时行进一步检查。三检查体位及方法肛门镜检查侧卧位→腹侧→尾骶方向→退芯→灯光照射→溃疡、息肉→退至齿线→内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、肛隐窝炎。三检查体位及方法肛门镜观察内容：先观察镜栓顶部有无脓液、血液、粘液等附着物；再退镜观察肠腔情况，包括直肠粘膜、齿线区的肛窦、肛瓣、肛乳头、齿线下肛管皮肤有无异常；直肠粘膜异常包括充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、脓血、脱出等，肛门瓣的异常有充血、水肿等，肛窦口的异常如溢脓，注意肛乳头是否为异常肥大等；齿线下的皮肤应注意有无与齿线上粘膜隆起相关的肿物和肛管皮肤损伤等。三检查体位及方法肛门镜使用注意：若进镜时患者痛苦较大，应立即停止，查找原因，若为括约肌痉挛，可换小号肛门镜或局麻后检查。光线要充足。如退镜时需再进镜，应先放入镜栓，再推镜向上，或全退出后重新进镜，以免损伤组织。三检查体位及方法乙状、结肠镜检查：直肠和乙状结肠肿瘤，原因不明的便血，黏液便，脓血便、慢性腹泻、粪便变形、左下腹部不适等，取直肠、乙状结肠病变组织的活检标本。方法：肠道准备，步骤结束后，若有出血，用棉球蘸止血散或5%酚甘油压迫止血。三检查体位及方法电子乙状结肠镜检查：三检查体位及方法禁忌症：肛管、直肠狭窄，内镜不能插入；有出血倾向或凝血障碍的患者取活检应慎重；精神病患者或难以合作的儿童；妇女月经期、孕妇要严格掌握适应证，以免引起生殖系统感染或流产等；衰弱、高龄或心脑血管疾