新生儿窒息护理查房

新生儿科四月份护理查房新生儿科2013.4.29病史介绍1疾病相关知识2护理诊断3护理措施4病史介绍•患儿吴芳芳之女，女，20分钟，因“孕34周，生后面色青紫、呻吟20分钟”入院（2013.4.1721：40）。患儿系G3P1孕34周，因其母患有重度胆汁淤积症，有腹痛，规则宫缩，20分钟前行剖宫产娩出。生后患儿面色青紫，呻吟，肌张力差，予吸痰、吸氧，人工刺激，纳洛酮肌注后好转，Apgar评分4分-10分，羊水Ⅲ°污染，出生体重1820克。请本科会诊，拟“1.早产儿窒息2.胎粪吸入综合征3.胎儿宫内窘迫”收住我科。病程中未开奶，二便未解，无抽搐、尖叫，无黄疸。查体:体温不升，神清，反应欠佳，哭声不畅，呻吟。前囟平软，面色及口唇紫绀。颈软，吸气三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及少许粗湿性啰音，心率133次/分，律齐，心前区未及杂音，腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常，脐部干燥，未见渗出。女婴：外阴：完整，大阴唇未完全遮盖小阴唇。四肢肌力肌张力低下，足底纹理：1/3。吮吸、觅食、拥抱反射均减弱。治疗：1、立即行血气分析、血常规、生化、血培养、床边胸片等检查以协助诊断；2、立即予吸痰、吸氧，同时头孢他啶抗感染，氨溴索防呼吸窘迫，维生素K1止血，补液对症等处理；病史介绍•2013-04-1723：50患儿仍气促、紫绀，吸气三凹征（+），血氧饱和度仍低于85%，血气示PH7.196,PCO261.3mmHg,PO2106mmHg,BE-4mmol/L，急诊床边胸片示两肺野透亮度减低，左中下肺野可见空气支气管征，两肺野感染性病变，考虑合并有新生儿呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，再次告知家属患儿病情危重，可行气管插管，肺表面活性物质替代治疗，呼吸机机械通气，家属表示同意使用•2013-04-22，患儿病情平稳，无气促、青紫，四肢活动明显增多，气管内吸痰时偶有脉氧下降，给予充氧后很快正常，故于13：00停气管插管、机械通气，改空氧混合CPAP（FiO250%，PEEP5cmH2O），患儿脉氧正常，拟复查胸片，并予雾化化痰，继观。•2013-04-2223：00空氧混合CPAP通气中，晚9时许患儿突发呛咳，咳出血凝块、血液共约3ml，伴有紫绀，经皮测血氧饱和度降至60%，予吸痰，提升氧浓度至100%后，约30秒紫绀好转，血氧饱和度达90%以上。后调氧浓度至50%，血氧饱和度平稳，心率正常，但吸气三凹征明显，无尖叫、抽搐。喉镜观测患儿喉部，可见少许血丝从声门溢出，考虑气管插管声门损伤，但暂不能完全排除肺出血可能。若再次出血，则考虑肺出血，须再次行呼吸机机械通气。再次告知家属病情危重，家属表示理解•2013-04-2409:01改为空氧混合头罩吸氧（SiO20.5，氧流量5L/分）后氧饱在90%以上，躁动及吸痰时氧饱略下降，时有咳嗽，有较多淡黄色粘液样痰，无发热，无尖叫、抽搐，无呕吐、腹胀，两便无明显异常。查体：神清，反应可，哭声响，皮肤轻中度黄染，前囟软，唇红，颈软，鼻扇轻度，吸凹明显，呼吸60次/分，双肺呼吸音粗，呼吸音对称，可闻及较多湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹软、略膨，肝脏肋下未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力可，双下肢无水肿，觅食反射可引出。•2013-04-25今治疗予酚妥拉明改善肺部微循环、减少渗出病史介绍疾病相关知识一、新生儿窒息定义：是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。本病是新生儿伤残和死亡的重要原因之一。国内发病率约5﹪～10﹪。•二、临床表现：1、胎儿缺氧（宫内窒息）早期胎动增加，胎儿心率增快，≧160次/分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，﹤100次/分，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色。2、Apgar评分一种简易的临床评价新生儿窒息程度的方法。内容包括：心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等5项。每项0～2分，总共10分，8～10分为正常；4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。生后1分钟评分可区别窒息程度，5分钟及10分钟有助于判断复苏效果和预后。3、各器官受损表现（1）心血管系统：轻症时有传导系统和心肌受损；重者心源性休克和心衰。（2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压，低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。（3）泌尿系统：急性肾衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。（4）中枢神经系统：主要是HIE和颅内出血（5）代谢方面：低血糖、电解质紊乱等（6）消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎等疾病相关知识护理诊断•1、清理呼吸道无效：与胎粪吸入，无力排痰有关•2、气体交换受损:与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关•3、体温过低：与缺氧有关•4、营养失调：低于机体需要量有关与摄入不足有关•5、潜在并发症：胆红素脑病、颅内出血•6、皮肤完整性受损的危险护理措施•P:1、清理呼吸道无效：与胎粪吸入，无力排痰有关（2013.4.17.21：40）•I:1、及时有效的清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠者与雾化吸入，以湿化气道，促进分泌物排出，加强呼吸道管理，定时翻身、拍背，体位引流。2、对于机械通气患者还应做到以下几点：a.定时翻身拍背b.选择合适的吸痰管，管径1/2~2/3，每2~4小时吸痰一次，具体情况具体定c.痰液粘稠者可加NS0.5-1.0稀释d.两人操作吸痰，一人气囊加压给氧，一人吸，吸痰中间加压给氧e.吸痰时间＜6~10秒，每侧卧位2~3次，压力；新生儿＜100mmHg；足月儿＜150mmHgf.严格无菌操作，注意观察痰液的量、性质、颜色、定期进行痰培养。吸痰顺序：气道→口腔→鼻腔g.加热温湿化：温度35~37℃。湿度60~70%•O:2013.4.27患儿痰液量较前减少护理措施•P2、气体交换受损:与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关(2013.4.1721:40)•I:1、合理用氧，使Pao2维持在50-70mmhg，Sao2维持在87-95%之间，注意避免发生氧中毒。（1）头罩吸氧应选择与患儿大小相适应的头罩型号，头罩过小不利于co2的排出，头罩过大，氧气易于外溢，二者均减低吸入氧浓度，用氧流量不小于5L/min,以防止Co2积聚头罩内.(2)持续气道正压通气是指对有自主呼吸的患儿的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张压称为持续气道正压（CPAP）。作用a.增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差).b、增加功能残气量，扩张肺泡，通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合。C.减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗。d.减小气道阻力：CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小。e.减少呼吸做功。f.增加呼吸驱动力。•2、行PS治疗。O:2013.4.27患儿仍在行头罩吸氧护理措施•P3、体温过低：与缺氧有关（2013.4.1721：40）•I:维持体温稳定。（1）保持适宜的环境温湿度，室温维持在22℃~24℃，相对湿度55%~65%（2）将患儿至于远红外抢救台，减少散热，用热毛巾擦干头部和全身，安置正确体位。（3）各项操作集中进行（4）根据体重、日龄合理调节暖箱温度。（5）密切监测体温变化，q4h监测体温。•O:2013.4.1722:30体温达到正常。护理措施•P4、营养失调：低于机体需要量有关与摄入不足有关（2013.4.1721：40）•I1、合理喂养：根据病情决定喂奶时间，吸允无力者，应给滴管或鼻饲喂养，注意观察有无溢奶呕吐或紫绀等情况。•2、遵医嘱于静脉营养•O:2013.4.2609:00予加1：1早产儿奶2mlq3h，4.2709：00改早产儿奶2mlq3h,无呕吐，腹略膨。护理措施•P5、潜在并发症：胆红素脑病、颅内出血（2013.4.1909：00患儿开始出现反复的黄染）•I:1、a.防治感染：有感染者遵医嘱给予抗生素治疗。•b、行蓝光照射，注意观察有无光疗副作用。c.退黄：我科常用药有茵栀黄；妈咪爱；苯巴比妥等口服d.合理安排补液，调节好滴速，切忌快速输入高渗药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素进入脑组织。e.密切观察病情，注意神经系统表现，如患儿出现拒食、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，应立即通知医生。观察大小便次数、量及形状，如存在胎粪延迟排出，予灌肠，促进胎粪及胆红素的排出.2、a.保持患儿绝对静卧，抬高头部，予头部制动，减少噪声，加强护理操作技能，减少穿刺，防止加重颅内出血。b.密切观察病情，注意生命体征、神志、瞳孔的变化，观察有无惊厥的发生机发生的时间、性质。•O:4.27总胆红素：109umol/l,未见有颅内出血症状。护理措施•P6:皮肤完整性受损的危险（2013.4.17）•I:1、加强臀部皮肤护理，及时更换尿片，使用护臀油剂；2、使用CPAP时，使用胶布保护局部皮肤，每两个小时放松一次，防止局部皮肤及鼻粘膜长期受压3、撕胶布时沾取油剂或水，防止损伤局部皮肤O:2013.4.27,未有皮肤完整性受损。