4.清热剂第四

清热剂第四表证入里，表证已解，无结实。经热-郁热-热毒-热结-虚热。根据卫气营血的病机来选择清热药。辩真假虚实轻重及反佐。一，清气分热-邪初由卫入气分：石膏，竹叶，可清透，银花连翘，清散。知母，麦冬清热生津。1.白虎汤-阳明经热-气分热。白虎汤证：四大证：大热，大汗，脉洪大，大烦渴。可清热生津。白虎汤清气分热，石膏知母草米协。热渴汗出兼气虚，白虎加参最相宜。身热欲呕骨节痛，加入桂枝疏经脉。湿温身重汗出多，方加苍术湿热灭。加桂枝三两。大热（可伤津：天花粉，热极生风：羚羊角，水牛角。胃肠有积滞：加承气类药。热渴汗出兼气虚，白虎加参最相宜。加参三两清热生津基础上，加强益气作用，气阴双补。身热欲呕骨节痛，加入桂枝疏经脉。加桂枝三两。湿温身重汗出多，方加苍术湿热灭。加苍术三两。清热祛湿，石膏知母苍术联用,针对发热，胸闷，苔腻，汗出粘为要点。主湿温病热较高或发热挟湿。2.竹叶石膏汤-阳明经热还在，身热多汗，气阴两伤，胃气不和（气逆欲呕）。白虎汤去知母：考虑胃气不和，知母偏于苦寒，易伤胃。竹叶石膏粳米草，半夏麦冬加人参；胃气不和气阴伤，清热益气津自生。津伤严重，胃阴不足：加天花粉，石斛。胃火炽盛上炎：再加黄连，知母直接清泄胃热。此方阳虚痰湿不适合。生石膏一斤30清热达外除烦，与甘草二两3配可清除胃热，知母六两9偏于苦寒，助石膏清热滋阴。粳米六合9，灸甘草二两3益胃生津，调和药性，防苦寒太过。表证已解，邪入于气。从而达到间接生津目的。竹叶二把15，生石膏一斤30：清气分热，除烦。人参二两，麦冬一升15补气阴生津。半夏半升9，粳米半升15，甘草二两。和胃降逆。半夏麦冬相配可制其温燥。亦可防滋腻。清补结合。邪正兼顾。二，清营凉血1.清营汤-邪热传营。清营汤治热传营，身热燥渴眠不宁；犀地银翘玄连竹，丹麦清热更护阴。特点：透热转气；加丹参使全方凉而不瘀。加减：营阴伤重：去黄连苦燥，热陷心包：加开窍。热盛动风:羚羊角，钩藤，地龙一类，清热，凉肝息风。，气分热盛口渴明显：银花，连翘，竹叶，黄连可重用。气分热多：石膏知母可增加。苔白滑者不可与也。挟湿温者不可用。用于温热证。气分：清热生津，入营尚可透营转气。初入营分，身热夜甚。邪在营阴。口不渴，营分之热熏蒸阴津上承于口。入营标志：心烦不寐，时有谵语。斑疹隐隐。可口渴或不渴。目常喜开或喜闭。减去丹参银连地，清宫更加莲子心。2.犀角地黄汤-热扰心神，血热妄行。神志：心烦，神昏，谵语。蓄血瘀热：脏器中血瘀，热瘀互结：喜忘如狂，血热妄行：出血：吐血等各种出血。犀角地黄芍药丹，血升胃热火邪干；斑黄阳毒皆可治，热入营血服之安。凉血与化瘀并用。清热不冰伏瘀血。辨证为主，辨病为辅。吐血：加黄芩，石膏，白及，三七。衄血：黄芩，栀子，侧柏叶，白茅根。便血：地榆，桃花。尿血：白茅根，小蓟。皮下出血：紫草，仙鹤草，旱莲草，茜草，大枣。水牛角镑片先煎二生地五钱，银花三钱，连翘二钱，竹叶一钱均清营分热毒两。清热解毒凉血，芳香开窍。麦冬三钱，玄参三钱：增液汤：养阴清热。可透邪达外，竹叶可阶段烦；黄连一钱五分：清热毒，丹参二钱：养血（功同四物），与生地麦冬养血活血。均可透邪由营转气。初入营分，动态变化。神志在于烦燥为主水牛角二两30镑片先煎，活血不留瘀。生地30清热养阴，丹皮9，赤芍12：偏寒性，能清热凉血，可佐治，同时可活血，使全方凉而不瘀。清热分热毒，凉而不瘀。二，清热解毒-热毒。热邪发展到一定阶段，热聚成毒。肉败成脓：称为热毒。1.黄连解毒汤黄连解毒柏栀芩，三焦火盛是主因；烦狂火热兼谵妄，吐衄发斑皆可平。主，具气分热盛，血分热盛，疮痈，痢疾、黄疸等各种热毒情况黄连9以中焦为主黄芩清上焦，黄柏清下集各6栀子14枚清三焦热毒。既清热，又能利水。可清热燥湿。大便干，加大黄釜底抽薪，出血在血分：凉血止血离瘀，温热黄疸：茵陈，大黄。外科方面：银花连翘蒲公英。此方苦寒，脾不足不用。泻心大黄与连芩，主治黄疸血妄行。2.凉膈散凉膈硝黄栀子翘，黄芩甘草薄荷绕；再加竹叶调蜂蜜，中焦燥实服之消。凉膈主治上中焦，清上连翘栀黄芩；疏清薄荷加竹叶，泻下调胃承气汤。邪热在上，可治疗头面，咽喉一系列热毒病。如气分之热突出加石膏，知母。邪郁中上二焦，热郁胸膈，可发热亦可不热。可能化火上炎至头面。可咽喉肿痛，吐血衄血，及热扰心神。有便秘说明影响到胃肠，有无秘均可用。清上泻下，扬汤止沸，釜底抽薪相结合。连翘二斤半清心热，清上焦，外科常用。黄芩栀子各十两用于胸膈之上，清热解毒，引热从小便排出；大黄芒硝甘草各二十两（调胃承气汤）用来釜底抽薪，清上泻下。薄荷十两竹叶：清散外邪，竹叶保护心神。甘草：调和诸药，协助护胃。蜂蜜，助甘草和中，亦可有利水作用。以泻代清的代表方。清上泻下并行。上药为粗未，每服12加竹叶3蜜少许水煎服。3.普济消毒饮普济消毒蒡芩连，甘桔蓝根玄勃翘。升柴陈薄僵蚕入，大头瘟毒服之消。大头瘟：上部热毒。红肿热痛。肿势明显。疼痛剧烈。病程大约七至十天、例如流腮。初起芩连可羌活，升柴适当增加。根据病变阶段灵活运用。外用，药酒外敷、蚯蚓白糖青黛捣烂睡前外敷。整个疗程一周。加减：并发睾丸炎加川楝子，龙胆草。肿痛明显加活血药，可止痛。青黛丹皮，赤芍。大便秘加大黄。黄芩，黄连偏于上部热毒，酒炒各五钱。连翘，牛蒡子，薄荷各一钱，僵蚕七分：共疏散风邪，同时解毒。板蓝根，马勃各一钱，玄参，桔梗各二钱：共清咽喉，又能散结，陈皮二钱：化湿理气，调通津液，有助于消肿；升麻七分，柴胡二钱：可升阳散火，引药上行，用小量，生甘草一钱保护脾胃。清疏并用，升降同施。上方为未，汤时时调服。郁热配伍：升麻柴胡相伍。4．仙方活命饮仙方活命金银花，防芷归陈草芍加；贝母花粉兼乳没，穿山角刺酒煎佳。一切痈疽能溃败，溃后忌服用勿差。局部红肿热痛，初起可有寒热。可伍引经药;头面用川芎，颈项加桔梗，胸部用瓜蒌，两胁用柴胡。上肢加姜黄，下肢用牛膝。热毒重加五味消毒饮。脓已成，加溃坚药量。银花三钱疮家圣药，用量较大才能清热解毒。白芷，防风：增君透邪作用，除湿有助于消肿；归尾，赤芍，乳香，没药：活血通络，消肿止痛，成脓后血败津滞。。臣药消肿，针对气血瘀滞。贝母化痰，天花粉可散瘀：共同生津：，穿山甲，皂刺：初起用量少或不用，成脓后溃坚排脓。，陈皮三钱可舒展气机，化湿；生甘草清热解毒，保护脾胃。。疡证初起的治疗方法。初消，中托，后补。疡科起首第一方。余各一钱四，气血两清气血两燔，故药用石膏，知母为主以清气，犀角地黄为主以凉血，三黄泻火解毒为主以清热解毒。1.清瘟败毒饮清瘟败毒地连芩，丹膏栀草竹叶并；犀角玄翘知芍桔，清热解毒亦滋阴。取法白虎：石膏，知母，甘草意在清热保津；仿黄连解毒汤义：连芩栀子共用，通泻三焦火热。用犀角地黄汤全方，清热解毒，凉血散瘀而设。配连翘，元参解散浮游之火，桔梗竹叶取其载药上行。此三方合成共奏清瘟解毒之功。化斑玄犀和白虎，凉血解毒燔热清。神犀丹中犀玄参，芩蒲地银板蓝根；翘豉金汁天花粉，紫草合治热毒深。五，清脏腑热脏腑用药：心经热盛：黄连，栀子，木通，莲心。肝胆实火：龙胆草，夏枯草，青黛。肺热炽盛：黄芩，桑皮，石膏，知母。热在脾胃：石膏，黄连。热在大肠：白头翁，黄连，黄柏。1.导赤散导赤生地与木通，草梢竹叶四味同；口糜淋痛小肠火，引热渗入小便中。导赤竹草通地黄主心经有热，口舌生疮，舌红脉数；心经移热小肠，引起下焦系列问题。主小便赤涩热痛、浑浊（赤）。心经有热会伤阴，故清心热、利水、养阴三者结合。内热伤阴。。。需注重阴伤。此方火不甚盛，阴伤亦不重。生地养阴，清心热，木通入心小肠经，二药体现清热利水兼养阴。竹叶利水清心火生甘草梢长于止痛。水虚火不实。祛邪不伤正。各等分，每服10克。加黄连名清心导赤散。阴虚甚加麦冬小便淋加萹蓄，瞿麦，滑石；血淋加白茅根。小蓟。旱莲草；小便不利加车前子、赤茯苓。清心莲子（饮）参苓芪，地骨车前甘草芩；益气生津清心火，主治淋浊与遗精。2.龙胆泻肝汤龙胆泻肝芩栀柴，生地车前泽泻偕；木通甘草当归合，肝经湿热力能排。龙胆泻肝芩通泻，车前栀子柴草归。生地。肝胆实火，升发太过；肝胆湿热下注。酒炒龙胆草6苦寒降肝胆实火，清下焦实热。凉肝猛将。清热利湿。炒黄芩酒炒栀子各9助君清热利小便。；泽泻12木通9车前子9清下焦湿热，利小便。清心分清浊。清利常用药。酒炒生地9当归3：肝胆实火易伤阴血故用以补阴血养肝，当归使整方凉而不郁；少佐柴胡6凉肝时疏肝；甘草6。泻中有补清火，清湿热。泻青丸用龙脑栀，泻火下行大黄施；羌防升散芎归养，泻火养肝不宜迟。当归龙荟用四黄，栀子木香与麝香；和蜜为丸加青黛，肝胆实火悉能攘。3.左金丸-肝胃不和，肝郁化火犯胃，胃气上逆。胁痛口苦，吞酸糟杂呕吐。左金黄连与吴萸，胁痛吞酸悉能医；再加芍药名戊已，专治泄利痛在脐。黄连六两清心火胃热吴茱萸一两，疏肝；黄连：吴茱萸=6：1。引经；和胃降逆。辛温凉而不郁。肝火为患，肝胃同治。每服2-3基本配伍结构：胃寒亦可用。黄连与吴茱萸治一切吞酸曹杂。用吴萸时要加黄连，可使其眩晕胸闷恶心的副作用降低。服药时温服，或冷服。服后平躺20分钟，以避免副作用。香连相合治热利，症现腹痛又里急。4.苇茎汤主肺痈，咳吐黄稠脓痰，胖有脓血，胸痛。热毒内结，痰瘀毒结。苇茎30，清肺热为主，兼利肺气排脓。现代用芦根清肺热，生津。冬瓜子24，薏苡仁30利水渗水排脓；桃仁9活血化瘀，以起化瘀排脓止痛作用。胸痛，咳嗽，咳吐脓痰。清肺。。。脓未成，加；肺失宣降，加枇杷叶，瓜蒌。5.泻白散肺为娇脏，小儿体质问题，易寒易热，易虚易实，脏腑娇嫩。治疗肺中伏火，内生之热，热势并不重。，肺失宣降，以咳为主。甚则气急欲喘。其清润与麻杏石甘汤清宣鉴别使用，肺热重以喘为主。评止嗽散：肺病用药，温润和平，不寒不热。泻白甘草地骨皮，桑皮再加粳米宜；泻肺清热平咳喘，又可和中与健脾。桑白皮30清肺中药最润的，可降肺气止咳平喘地骨皮30，清肺热，补肺津。粳米一撮，甘草3，培土生金。清肺力量平和，养阴作用亦不大。可止咳平喘。热伤明显，加清肺药，燥热加蒌皮贝母。阴虚肺热：银柴胡，鳖甲。口渴加天花粉，芦根生津止渴。葶苈大枣亦泻肺，行水祛痰喘自息。6.清胃散牙痛牵引及头痛，胃热循阳明经上炎。涉及血分，气分热毒。伴见热证，偏于胃热型的各种见证即使无大便秘亦可用。如牙周炎，牙龈出血，口腔溃疡。胃火牙痛，体质实人，阳气旺盛，过食冷饮，郁胃中阳气，化火循经上攻：过食煎炒，胃中积热，化火上攻；过服温补之品，胃中积热，化火上攻。治胃火牙痛代表方。清胃散中当归连，生地丹皮升麻全；（清胃归丹连生麻）或加石膏泻胃火，能消牙痛与牙宣。胃热盛加石膏胃热重，大黄釜底抽薪。夹秽浊加芳香化湿热，冷热牙痛：细辛，白芷。可增加止痛作用。牙龈溃烂。可加冬瓜子，薏苡仁。风火牙痛，胃火牙痛，肾虚牙痛。胃中积热要散，上炎之火要降；胃热可伤阴，故加养阴。以清胃热为核心，凉血有助于解血分热毒。黄连3-5（夏月倍增）清降胃火，燥湿有助于消肿，升麻6散火，引黄连入阳明经：共同可清胃热经热。黄连可制升麻的升陷，升麻防黄连郁闭气机。相制相成。生地12凉血，养阴，丹皮9可凉血散瘀。丹皮和当归6合用，活血止痛养血。如面颊发热重可加石膏。清胃凉血并行，兼顾胃热伤阴。放冷服之。芩连升柴基本结构：连麻结构。用于胃火的意义。7.玉女煎-少阴不足，阳明有热。热痛不重，牙痛症状不如清胃散证明显。牙龈一般不会溃烂，体现为一种嫩红。牙龈有萎缩。肾水不足，齿为骨之余，牙齿松动涉及于肾，伴有烦热口干。玉女石知麦熟膝。玉女煎用熟地黄，膏知牛膝麦冬襄；肾虚胃火相为病，牙痛齿衄宜煎尝。石膏30清胃热泻火。少阴虚明显熟地30滋肾水或热重用生地知母6助君清阳，类白虎，麦冬4.5养肺胃阴；牛膝4.5引热下行，补肝肾。清热滋阴。补泻兼施虚实兼治，以治实为主。胃火亢加栀子，地骨皮；牙衄出血多：去熟地加生地，玄参。8.泻黄散泻黄藿草防石栀：泻黄甘草与防风，石膏栀子藿香充；炒香蜜酒调和服，胃热口疮并见功。脾胃伏火与胃中伏火不同，仅清降，难彻此中伏火积热，故方中重用防风120以火郁发之，更与石膏15栀子6同用，清降升散。藿香21芳香醒脾，一振脾胃气机，一助防风升散。甘草90和中调土。上