呼吸衰竭诊疗规范

1呼吸衰竭呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【诊断标准】参照中国危重病急救医学1996年第8卷第1期《呼吸衰竭的表现、诊断标准及防治原则》及人民卫生出版社《西医内科学》第六版“呼吸衰竭”章节有关内容。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。按动脉血气分析有以下两种类型：1.缺氧无CO2潴留，或伴C02降低(Ⅰ型)见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动—静脉样分流)的病例。氧疗是其指征。2.缺02伴C02潴留(Ⅱ型)系肺泡通气不足所致的缺02和C02潴留，单纯通气不足，缺02和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰。中枢性呼衰是指中枢神经系统疾患使呼吸中枢受抑制而导致呼衰；外周性呼衰是由于呼吸道、呼吸肌、胸廓等疾患所致者。按病程可分为急性和慢性。急性呼衰多见于突然发生的气道梗阻、神经肌肉损伤、胸廓病变及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等原因，特点是起病急骤，病情发展迅速，需要及时抢救才可挽救生命。慢性呼衰多继发于慢性呼吸系统疾病，尤其是慢性阻塞性肺病。慢性呼吸衰竭起病徐缓，病程漫长，机体有一定的代偿能力，但一旦有呼吸道感染，加重呼吸功能负担，即可出现危重症状。【诊断流程】一、病史及症状：1.多有支气管、肺、胸膜、肺血管、心脏、神经肌肉或严重器质性疾病史。2.除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。二、查体发现：可有紫绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水肿等。三、辅助检查：1.血气分析；静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜8.0Kpa(60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)为Ⅱ型呼衰，单纯动脉血氧分压降低则为I型呼衰。2.其它检查根据原发病的不同而有相应的发现。【鉴别诊断】一、心源性呼吸困难2左心衰竭引起的呼吸困难应与呼吸衰竭所引起的呼吸困难相鉴别。左心衰竭引起的呼吸困难是由于心搏量减少，左心室舒张末期压增高继而引起每房压、肺静脉压和肺毛细血管楔嵌压升高，造成肺循环淤血的结果，按其渐进性严重程度，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘和急性肺水肿。可伴有咳嗽、咳痰等肺泡和支气管粘膜淤血症状，亦伴有疲乏无力、头昏、苍白、心动过速等心排血量降低为主的症状。查体心界增大，心率增快，心尖区可听到舒张期奔马率。急性肺水肿时，咯粉红色泡沫痰，双肺可闻及大、中水泡音。呼吸衰竭引起的呼吸困难，特别是COPD引起的呼吸困难，多可以平卧，患者由平卧位坐起后，呼吸困难并无改善，心率可以不快，双肺多有细湿性哕音和干性哕音，心电图可有肺心的相应变化，血气分析有低氧和(或)C02潴留的表现。二、重症自发性气胸继发于基础肺部病变，尤其COPD患者合并自发性气胸，或者张力性气胸患者亦有呼吸困难，病人紧张，胸闷，甚至心率快，心率失常，强迫坐位，紫绀，大汗，意识不清，甚至有低氧血症和二氧化碳潴留，但气胸患者常突然发作，伴有一侧胸痛，患者可有胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线显示气胸征是确诊依据。三、重症代谢性酸中毒重症代谢性酸中毒，尤其是急性代酸时出现深大呼吸，应和呼衰引起的呼吸困难鉴别。患者可有恶心，呕吐，食欲不振，烦躁不安，甚至精神恍忽，嗜睡，昏迷。代酸时常伴有原发病的其他表现，如糖尿病酮症呼气有烂苹果味，尿毒症者有尿味，失水者皮肤粘膜干燥等。确诊应依靠血气分析。中医的鉴别诊断主要有肺厥及肺系原发病变的加重等。肺厥常与肺衰同时先后存在，但必有神志恍惚、嗜睡或昏睡、谵妄、昏迷等神识异常的表现，并为主症；肺系原发病变的加重，肺系的各种长期疾患，是否已至肺衰，其间无绝对界限，主要根据血气分析而判别。【治疗】治疗思路与要点呼吸衰竭的治疗原则是治疗基础疾病及诱发因素，采取积极有效的措施，缓解缺氧与二氧化碳潴留，防止并发症。Ⅰ型呼吸衰竭旨在纠正缺氧，Ⅱ型呼吸衰竭还需提高肺泡通气量。因此，保持呼吸道通畅，积极控制感染和合理给氧是治疗理呼吸衰竭的主要原则。本病中医属“肺衰”、“厥脱证”及“头痛”、“失眠”、“水肿”或“嗜睡”范畴。认为因肺脏的各种长期疾患，或因邪毒伤肺，或心、脑、肾等脏病变及肺，使肺气衰竭，不能吐故纳新，浊气痰液内阻。以喘息抬肩，唇紫，肢凉，咳逆痰壅为主要表现的脱病类疾病。一、分证论治A.急性呼吸衰竭1.痰热壅盛证1）症舌脉：喘促气急，喉间痰鸣，痰稠且黄，发热口渴，烦躁不安，时有抽风，口干，舌质红，苔黄厚，脉滑数。2）治法：清肺化痰平喘。3）代表方药：清热化痰汤加减。3苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、麻黄、杏仁、石膏、甘草、连翘、黄芩、桔梗、鱼腥草。2.热犯心包1）症舌脉：喘促气急，高热夜甚，谵语神昏，心烦不寐，口不甚渴，舌质红绛，脉细数。2）治法：清心开窍。3）代表方药：清营汤加减。犀角(水牛角代)、黄连、生地黄、麦门冬、玄参、丹参、金银花、连翘、郁金、石菖蒲。3.阳明腑实1）症舌脉：发热不恶寒，喘促气憋，腹胀满痛，大便秘结，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪数。2）治法：宣肺泻下。3）代表方药：宣白承气汤加减。石膏、杏仁、全瓜蒌、大黄(后下)、桑白皮、芒硝(溶人)。4.气阴两竭1）症舌脉：呼吸微弱，间断不续，或叹气样呼吸，时有抽搐，神志昏沉，精神萎靡，汗出如油，舌红无苔，脉虚细数。2）治法：补益气养阴固脱。3）代表方药：生脉散合炙甘草汤加减。西洋参、麦门冬、生地黄、阿胶(烊入)、五味子、黄芪、山药、牡蛎、炙甘草。B.慢性呼吸衰竭1.肺气虚弱，痰瘀互结1）症舌脉：呼吸不畅，喘促短气，喉间痰鸣如锯，语言无力，咳声低微，自汗畏风，口唇青紫，或感咽喉不利，口干面红，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑。2）治法：补益肺气，涤痰祛瘀。3）代表方药：生脉散合三子养亲汤加减。人参、黄芪、麦门冬、五味子、白芥子、苏子、莱菔子、紫菀、款冬、桔梗、川贝母、川芎、甘草。2.肺脾阳虚，痰瘀内阻1）症舌脉：喘促气急，咳嗽痰多，脘腹胀闷，肢体困重，口淡不渴，纳呆便溏，又有口唇清紫，舌淡胖，苔白滑，脉濡弱。2）治法：温脾渗湿，化痰行瘀。3）代表方药：苓桂术甘汤加减。党参、茯苓、白术、炙甘草、法半夏、陈皮、桂枝、干姜、赤芍、桃仁。3.肺肾阴虚，痰郁化热1）症舌脉：呼吸浅促急迫，动则喘甚，痰多色黄，口唇指甲发绀，耳鸣，腰酸，口干，心烦，手足心热，尿黄，舌质红，脉细数。2）治法：滋肾纳气，清热化痰行瘀。3）代表方药：七味都气丸加减。4熟地黄、山药、山茱萸、瓜蒌皮、浙贝母、川芎、丹参、牡丹皮、五味子、枸杞子、胡桃肉。4.肾阳虚衰，痰瘀泛滥1）症舌脉：喘促日久，呼多吸少，心悸气短，动则喘促更甚，汗出肢冷，面青唇暗，精神疲惫，时有下肢或颜面水肿，舌质淡胖，苔白腻，脉沉弱无力。2）治法：温肾纳气，祛瘀利水。3）代表方药：金匮肾气丸合真武汤加减。熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、熟附子、肉桂、白芍、白术、丹参。C.肺性脑病1.痰迷心窍1）症舌脉：嗜睡，朦胧，甚至昏迷，气促痰鸣，痰涎清稀，舌紫暗，苔白腻，脉细滑。2）治法：涤痰开窍。3）代表方药：导痰汤加减。法半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、郁金、甘草。2.痰火扰心1）症舌脉：神昏谵语，燥动不安，痰黄而稠，呼吸气粗，大便秘结，舌苔黄厚而腻，脉滑数有力。2）治法：清热涤痰。3）代表方药：礞石滚痰丸加减。礞石、茯苓、大黄、黄芩、黄连、栀子、制南星、石菖蒲、郁金。3.肝风内动1）症舌脉：肌肉颤动，手足抽搐，甚者癫痫样发作，气粗痰黄，手颤动，苔黄腻，脉弦数。2）治法：平肝熄风，清热涤痰。3）代表方药：止痉散合清气化痰丸加减。全蝎、蜈蚣、僵蚕、陈皮、杏仁、枳实、黄芩、瓜蒌仁、制南星、法半夏。4.元阳欲脱1）症舌脉：神志昏迷，面唇青暗，气息微弱，汗出如油，四肢厥冷，舌质淡胖，脉微欲绝。2）治法：回阳救逆。3）代表方药：人参四逆汤加减。人参、熟附子、干姜、肉桂、甘草。D.辩证使用中成药1.鲜竹沥：每日2次，每次20mL口服，适有于喘咳痰多患者。2.黑锡丹：每次lOg，每日1次，适用于肾阳虚衰患者。3.消咳喘：每次lOg，每日3次，适用于以喘促、呼吸困难为主要表现者。4.蛇胆川贝液：每次1支，每日3次，适用于咳、喘痰多患者。5.补肾防喘片：每次4～6片，每日3次，适用于喘促、胸闷患者。6.六神丸：20粒口服或鼻饲，每日3次，用于急性喘促、痰多患者。57.苏合香丸：1～3丸鼻饲，每4～6小时1次，对晚期呼吸衰竭亦有一定作用。8.生脉散用生脉散：浓煎lOOmL频服，亦可改善呼吸衰竭的通气。二、非药物疗法1、针灸治疗1.1针灸取足三里、人中、肺俞、会阴等穴，进针得气后行捻转提插手法，持续运针。其持续时间及刺激强弱应视症情变化而定，一般每次行针3～5分钟，留针1小时。本法宜在常规治疗的基础上进行。1.2穴位注射（1）洛贝林：3mg注射曲池，两侧可交替注射1次。（2）回苏灵：8mg注射足三里或三阴交，两侧可交替注射1次。（3）醒脑静：1～2mL注射于膻中、曲池、中府、肺俞、足三里，双侧穴位可交替注射1次。1.3穴位敷贴：应用白芥子(炒)、甘遂、玄胡、细辛等药研面，用生姜汁调涂背部肺俞、一》俞、膈俞穴位上，暑伏当天贴1次，二、三伏各贴1次，每次贴4～6小时，可改善咳、痰、喘症状。1.4耳针：取耳穴的脑、交感、肺、皮质下、肾等，先用毫针捻转数分钟，待病情缓解后再行单耳或双耳捏针24～48小时，隔日更换。1.5搐鼻法：用搐鼻散(细辛、皂角、法半夏)和通关散(牙皂、细辛、薄荷、麝香)吹人患者鼻中，使之打喷嚏，以达到兴奋呼吸的目的。3、其他疗法3.1医院名医专家经验方活血化瘀汤:药物组成丹参30g，地龙15g，赤芍15g，水蛭6g(冲服)，桃仁19g，红花10g，葶苈子10g。日1剂，水煎服，分两次服用。适应于肺心病急性发作期呼吸衰竭属于瘀血阻滞证者。（李维华.活血化瘀为主治疗肺心病急性发作期呼吸衰竭30例.内蒙古中医药，1996；15(3)：7）三、西医治疗慢性呼吸衰竭多有一定的基础疾病，但急性发作发生失代偿性呼衰，可直接危及生命，必须采取及时而有效的抢救。呼衰处理的原则是保持呼吸道通畅条件下，改善缺O2和纠正CO2潴留，以及代谢功能紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。1、建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。如用多孔导管通过口腔、咽喉部，将分泌物或胃内反流物吸出。痰粘稠不易咳出，用溴已新喷雾吸入，亦可保留环甲膜穿刺塑料管，注入生理盐水稀释分泌物，或用支气管解痉剂β2兴奋剂扩张支气管，必要时可给予肾上腺皮质激素吸入缓解支气管痉挛；还可用纤支镜吸出分泌物。如经上述处理效果差，则采用经鼻气管插管或气管切开，建立人工气道。2、氧疗是通过提高肺泡内氧分压（PaO2），增加O2弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。1）.缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗氧疗对低肺泡通气、氧耗量增加，以及弥散功能障碍的患者可较好地纠正缺O2；通气/血流比例失调的患者提高吸入氧浓度后，可增加通气不足肺泡氧分压，6改善它周围毛细血管血液氧的摄入，使PaO2有所增加。对弥慢性肺间质性肺炎、间质性肺纤维化、肺间质水肿、肺泡细胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表现为弥散损害、通气/血流比例失调所致的缺氧，并刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器引起通气过度，PaCO2偏低，可给予吸较高氧浓度（35％－45％），纠正缺O2，通气随之改善。但晚期患者吸高浓度氧效