急性中毒患者的急救

急性中毒患者的急救之有机磷杀虫剂中毒急救李佳凤急性中毒的概念大量毒物短时间内经皮肤、黏膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，致使机体受损并发功能障碍，称之为急性中毒。根据来源和用途不同食物中毒药物中毒毒气中毒虫兽伤中毒急性中毒急性中毒的救治原则立即终止接触毒物清除未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出应用特殊解毒药物对症支持治疗急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒在我国极为常见，特别是在乡村、地区、县医院，几乎占急诊患者的1/10以上，多为误服、自服或食物污染所致。一、病情评估实验室和辅助检查临床表现发病机制病史（一）病史患者有确切的接触史，呼出气或呕吐物有特殊的蒜臭味。发病时间与农药的品种剂量和吸收途径而异。一般经皮肤吸收多在2～6小时发病，呼吸道吸入或口服后多在10分钟至2小时发病。（二）中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性胆碱能释放乙酰胆碱胆碱酯酶水解乙酸胆碱失去活性积聚、引起胆碱能神经先兴奋后抑制，昏迷而死亡有机磷杀虫药结合磷酰化胆碱酯酶形成中毒途径有机磷农药中毒的途径皮肤消化道呼吸道（三）临床表现根据乙酰胆碱作用受体的不同，分为：1．毒蕈碱样症状（M样症状）出现较早，主要因副交感神经末梢兴奋引起类似毒蕈碱作用，表现为：(1)外分泌腺分泌增强：多汗、流涎、口吐白沫、流泪。(2)内脏平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、大小便失禁。严重者发生肺水肿甚至呼吸衰竭。可用阿托品对抗。2．烟碱样症状（N样症状）表现为面部、眼睑、舌、胸部及四肢横纹肌纤维束颤动，重者全身肌肉纤维颤动或强直性痉挛，继而出现肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹，引起周围性呼吸衰竭。这类症状不能用阿托品对抗。3．中枢神经系统症状表现为头痛、头晕、共济失调、烦躁不安、谵妄、惊厥、抽搐、昏迷，最严重是呼吸中枢抑制致呼吸停止。其他特殊表现迟发性神经病1、时间：急性中毒症状消失后4~45天2、部位：四肢末端，下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩3、原因：抑制神经靶酯酶并使其老化中间综合症1、时间：急性中毒症状缓解后1~4天，迟发性神经病前。2、表现：突然出现呼吸困难，并进行性加重，不及时救治可导致死亡。3、原因：胆碱脂酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能（四）实验室检查1.全血胆碱酯酶活力（CHE）测定是诊断OPI中毒的特异性指标，CHE降至正常人均值70%以下即有意义。2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定（五）病情分度11．轻度中毒M样症状为主，全血胆碱酯酶活性为正常值的50%～70%。22．中度中毒M和N样症状，全血胆碱酯酶活性为正常值的30%～50%。33．重度中毒典型的M和N样症状及中枢神经系统症状，有呼吸衰竭表现，全血胆碱酯酶活性为正常值的30%以下。二、救治与护理OPI中毒急救原则迅速清除毒物，早期、足量、反复给予阿托品和胆碱酯酶复活药，维持生命体征稳定，对症支持治疗。（一）现场救护立即脱离中毒现场，脱去污染衣物。（二）院内救治1.迅速清除毒物，及早、彻底清除毒物是抢救成功的关键。（1）皮肤吸收中毒者：彻底冲洗污染部位。用大量清水或肥皂水（敌百虫禁用）眼部污染：可用清水、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗，至少10分钟，然后滴入1%阿托品。（二）院内救治（2）口服中毒者：洗胃用清水、2%碳酸氢钠溶液（美曲磷脂忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃,直至洗清为止。导泻：口服或注入50%硫酸镁或硫酸钠，近来多主张用25%甘露醇500ml口服，导泻效果较好。洗胃护理最佳时间：服毒后6h内禁忌证：①腐蚀性毒物中毒者；②正在抽搐、大量呕血者；③原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。注意事项：①不同种类农药选用合适的洗胃液敌敌畏和乐果可：1%～2%碳酸氢钠液敌百虫：1：5000的高锰酸钾液②洗胃要彻底③洗胃液的温度：35℃左右洗胃护理④严密观察病情，首次抽吸物应留取标本做毒物鉴定。⑤由于有机磷在体内存在肝肠循环，被吸收的毒物可经胆道和胃黏膜再次被分泌到胃肠道，因此洗胃后应留置胃管2～3天，反复洗胃。（二）院内救治（2）口服中毒者：洗胃用清水、2%碳酸氢钠溶液（美曲磷脂忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃,直至洗清为止。导泻：口服或注入50%硫酸镁或硫酸钠，近来多主张用25%甘露醇500ml口服，导泻效果较好。2．特殊解毒药物的应用原则：早期、足量、联合反复给予抗胆碱药和胆碱酯酶复活药。（1）阿托品（atropine）抗胆碱药（2）胆碱酯酶复活药12:2725（1）阿托品（atropine）抗胆碱药“阿托品化”表现为：①瞳孔较前扩大②颜面潮红、口干、皮肤干燥③意识清楚或模糊④心率增快至100/min～120/min⑤肺部湿啰音消失。阿托品中毒①瞳孔极度散大②皮肤紫红或干燥③神志模糊、烦躁、抽搐、昏迷④心动过速甚至室颤等。（2）胆碱酯酶复活药需早期、足量使用对M样症状作用较差3．对症治疗有机磷杀虫药中毒主要的死亡原因呼吸衰竭休克心脏骤停急性脑水肿中毒性心肌炎3．对症治疗①维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托品。②脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素。③心律失常及时应用抗心律失常药物，休克用升压药。④预防感染，适当选用抗生素。⑤为了防止病情复发，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，并观察3～7天。⑥危重患者可采用输血疗法。（三）护理要点1维持有效通气2加强病情观察3用药护理注意区别“阿托品化”和阿托品中毒4心理护理5健康教育