双眼视觉检查单

双眼视觉检查单姓名：____________性别：______年龄：_____职业：__________出生日期：_____年_____月____日会员卡号：_____________联系电话：______________联系地址：____________________检查日期：______年______月______日门店：________________填表人：___________裂隙灯眼部检查情况：角膜弧度O·DHVBO·SHVB旧镜检查EYEDSDCAXVIBIVIPDPHNVO·DO·S旧镜情况描述：眼球运动眼部外观瞳孔反应○良○不良收缩″直径mm色泽眼压检查○T+3○T+2○T+1○Tn○T-1○T-2○T-3视野检查远视力检查：O·DO·SYCD近视力检查：O·DO·STJAA:Dcolour○无○红○绿○蓝Stereo″遮盖检查ODOS矫正前针孔视力检查：○不变○上升○下降NPC检查BRBRFPDRLNPDRL雾视开始时间：雾视结束时间：远距离惯用眼位近距离惯用眼位动态40英寸视网膜镜RL检影光度：OD：OS动态20英寸视网膜镜RL红绿对比○红○绿○平衡矫正后针孔视力○不变○上升○下降屈光检查处方○F○N框架EYEDSDCAXVIBVICLCLBCO·DO·SWorth'sF:N:DeviationHFHNVFVNFPRC//FNRC/AC/A=±0.50NPRC//NNRC//±1.00ADDDBJCCDPRA±1.50DS·A·ADNRA±2.00视觉诊断症状：±2.50建议选择矫配工具：综合评估处置注意与建议事项：视光师签字：