急诊病历书写制度

1急诊病历书写制度（一）一般急诊病历1.就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。2.就诊科室。3.体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。4.血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。5.意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。6.病人主诉：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。7.简要病史：书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。8.体格检查：要求同门诊病历。9.初步印象或诊断：同门诊病历。10.处理意见及医师签名。（二）急诊抢救病历书写要求1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。2、内容包括：1）门诊病历首页2）急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤简要病史⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字23）抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据；②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。4）监护记录由护士完成：①日期与时间②监护情况③修正诊断④相关处理情况⑤签字5）检验与器械检查报告6）临时医嘱（四）急诊观察病历书写要求1、急诊观察病人应建立病历。急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。3、各项记录内容的具体要求同门诊病历。记录时应首先写明日期及时间，并记录询问病人（或病人亲属及其陪伴者）及检查的情况，作出诊断和处理意见，经治医师签全名。4、留观时间〈48小时。5、内容包括：1）门诊（急诊）病历首页2）急诊病历（同门诊病历）急诊观察记录（同病程记录）：内容包括：①根据病情的需要及时观3察病情，并将观察检查情况记录在病历上；②抢救记录；③上级医师查房记录；④相关专科医师的会诊意见；⑤科内/院内会诊讨论记录；⑥向患者及亲属交代病情的记录；⑦知情同意书；⑧出室小结：格式同住院病历中的出院记录，着重写明留住观察室时间，诊疗情况，目前诊断，出室日期，出室后去向（入院、出院、转院）及注意事项；⑨死亡记录急诊（包括观察、监护、抢救等）死亡记录应包括：A记录日期与时间（具体到分）；B死亡前的病情变化；C死亡前所采取的抢救措施的效果；D死亡前的重要检查结果；E确切的死亡时间；F死亡原因分析记最大可能的死因；G死亡诊断。3）监护记录：留住急诊监护室监护的病人，医务人员应做好监护记录。内容包括：①监护日期与时间；②监护情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、心电图、出入液量等）；③修正诊断情况；④相应处理情况；⑤监护者签全名。4）临时医嘱5）护理记录