危重病人判断标准

1金堂县淮口中心卫生院2010年培训资料危重病人判断标准罗千勇(西医师)由于急诊科危重病人多、死亡病人多、医疗纠纷多，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。急诊症状学一般症状学是按照定义、机制、病因等顺序叙述。而急诊症状学首先是处理致命性问题，待病情稳定后，再作全面诊断与鉴别诊断检查。亦就是把危重病情判断在症状学中具体化。呼吸困难本症要点●极危指征呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%(吸氧浓度35%)。●危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。●极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。●重要检查胸片；超声心动图；CT扫描。呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科2病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出呼吸急促者要死的警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：一、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件(体温38℃、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2×109/)对3组病人进行观察。①轻症组(上感、肠炎)30例；②危重症组(呼衰、心衰，均抢救成功)30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高((3))(见下表)。表1.符合全身性炎症反应标准的病例数体温脉搏呼吸白细胞轻症组4200危重组5775死亡组1219246合计21283111从表1可说明：①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。3二，最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。(一)喉阻塞病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿(过敏)、误咽、肿瘤；表现：一度；安静时无、活动时有呼吸困难，二度：安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食。四度；极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱。处理：1-2度：药物治疗3度：气管切开4度：气管切开，必要时环夹膜穿刺。(二)张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压。三，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或4鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。四，易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病(一)肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为ARDS；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；在2003年春天，肺炎伴呼吸困难比比皆是，这就是全国性的灾难，SARS流行。中华医学会呼吸分会所制定的重症肺炎标准：①意识障碍；②呼吸频率30次/分；③PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300；④血压90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是5判断病情的先导。(二)急性重症胰腺炎急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因急性重症胰腺炎死亡率高，是腹腔疾病中最易发生急性肺损伤与ARDS的疾病。如腹痛伴呼吸急促，首先应考虑重症胰腺炎。所以，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，并做血气检查，即使无低养血症，只有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。(三)严重腹腔感染笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。五，原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病(一)肺栓塞本病是常见疾病。近年来由于对本病警惕性提高，加上有螺旋CT先进设备，对本病的确诊率明显提高，数月前我科1周内确诊3例。但本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺6栓塞的诊断有相当大困难，但注意如下几点有助诊断：1.在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。2.由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大。故心电图、超声心动图可提示诊断；胸片亦可提供线索。3.低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心内短路，高度怀疑肺栓塞。4.关于D二聚体500μg/L可排除肺栓塞，这是用酶联免疫荧光法(ELISA)测定的，由于此法费时，一般不用于临床检查。如用乳胶凝集法(半定量)约50%500μg/L，应特别注意。5.有下肢深静脉血栓体征者，更有助诊断。(二)心包疾病心包疾病亦常很隐蔽。胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现，怀疑心包疾患的线索有：颈静脉怒张、奇脉；心电图示低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。(三)神经肌肉疾患这是要警惕的一种疾病，由于肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或氧饱和度下降。一定要询问与检查其他肌无力症状与体征。常见病因有格林-巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。在有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。六，其他1，肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。2，尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。73，严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。4，深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。5，满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。意识障碍意识包括觉醒与意识内容两方面。目前国外专著已分为：觉醒下降与意识模糊两类。觉醒下降：指嗜睡、昏睡及昏迷。意识内容障碍。大家较熟悉，本讲省略。意识模糊(confusion)：是指觉醒正常甚至亢进，而意识内容障碍。如某院1例留观病人，女性25岁，在纸筐里洒尿，并说外面风太大，确实外面刮风。这就是意识模糊，结果是脑炎。严重者称谵妄。临床上常见闹的病人，拔氧气管、输液管、下床，不配合治疗。此类病人急诊科很常见。国内文献关于昏迷的论述很多，而关于谵妄的论述很少。原因是谵妄属器质性精神症状，器质性疾病收治在综合医院，而症状属精神病学范围，目前国内内外科论述甚少，这是一个跨学科问8题。其实在综合医院十分常见。急诊科约占2%，内外科约10%，儿科不少见，老年病人约占50%-80%。主要病理生理改变是大脑皮层功能障碍，是可逆的。颅内局灶性病变一般可除外。病因：(便于记忆，从头、颈、胸、腹顺序)大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernicke's脑病颈部：甲状腺疾病，为便于记忆，加上其他内分泌疾病如垂体功能低下、肾上腺功能不全。胸部：呼吸衰竭、肺炎或肺部感染、心力衰竭腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病等全身性疾病：严重感染(脓毒症)、药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下(昏迷)或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。急性腹痛本征要点●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。●上腹痛包括胸腔疾病。●老年人腹痛则为高危问题。妊娠是特殊人群。●腹膜刺激征是诊断腹痛的核心●即刻致命问题是主动脉瘤、宫外9孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。●对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。一、老年病人腹痛属高危1.因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。2.急性腹膜炎可无腹膜刺激征、不发热、白细胞不增高。3.易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。4.易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.5.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。6.诊断胃肠炎应采取排除法。二、推荐及早使用麻醉止痛剂传统的观念均认为急腹症在为明确诊断之前是禁用止痛剂。这是ZacharyCope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在那个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂掩盖症状，可能导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。《Cope's急腹症早期诊断》18版序言中，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法。Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步：10①诊断技术的进步。过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的；而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖客观病变。②治疗技的进步，包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会(AgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ)的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。胸痛基本概念：实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。致命性疾病：11心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽加重。主要病史：1.胸骨后痛；急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。此外，最常见是食管疾患(痉挛、食管炎)2.胸膜性胸痛；最常见肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次纵膈疾患与实到破裂。最危险的是肺栓塞。3.伴随腹部与背部胸痛：腹腔内疾病、下壁心肌梗死、主动脉夹层4.肌肉骨骼痛：有压痛(Tietze's综合症、骨折)。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛。主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。最常见是急性冠脉综合症385例胸痛分析ACS308肺占位7急胃炎3颈椎病5其他心脏22肺栓塞6反流性1肋间N痛1心官能13结胸膜炎2肝占位1带泡疹1主A夹层1肺炎2肾性骨病1肺结