异常子宫出血诊断与治疗指南解读

异常子宫出血诊治指南解读目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治制定背景国际•世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆•国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究国内•妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况•为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南制定背景•引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”•梳理AUB病因诊断治疗流程适用范围•本指南限定于育龄期非妊娠妇女•不包含青春发育前和绝经后出血•需排除妊娠和产褥相关的出血•限定于源自子宫腔的异常出血•需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血5目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治AUB分类—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB器质性改变AUB子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.20112011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB定义正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围•月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发21d月经稀发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长7d经期过短3d月经量月经过多80ml月经过少5mlAUB分类—按发病进程提出了新术语•慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB•急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB病因诊断流程AUB规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.（一）AUB-P临床表现及诊断临床表现：–子宫内膜息肉可单发或多发–AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1–表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕–少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：–可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前–确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P治疗观察随诊：–适用于息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：–息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%）–无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术–恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：–已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险（二）AUB-A临床表现及诊断诊断：–临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断–盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查–确诊需病理检查临床表现：–子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）–主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经（二）AUB-A治疗药物治疗：–症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS手术治疗：–无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术–有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定COC用于治疗AUB-A•有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1•作用机制：通过抑制排卵来抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达•使用疗程：可长期服用•安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应•临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发1.中华妇产科杂志,2013,48(3)：233-6GnRH-a用于治疗AUB-A•有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1•作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2•使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药•安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松•临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3LNG-IUS用于治疗AUB-A•有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1•作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩•使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1•安全性：放置前期的出现模式改变，点滴出血可持续3-6个月•临床应用：适用于近期无生育需求者–对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS–对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7（三）AUB-L临床表现及诊断临床表现：–子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB–常表现为经期延长或月经过多–黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断：–可经盆腔B超、宫腔镜检查发现–确诊可通过术后病理检查（三）AUB-L治疗药物治疗：–以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状–有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗：–合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确–对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等子宫肌瘤药物治疗总结AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分类作用获益风险不良反应COC抑制排卵，抑制雌孕激素合成使子宫平滑肌瘤增长风险降低17%；减少出血并增加血细胞比容血栓事件；肝细胞腺瘤（极少）点滴出血；乳腺疼痛；头痛；胃肠不适孕激素抑制排卵及抑制雌孕激素合成；使内膜蜕膜化，形成“假孕”改善出血高达70%；闭经率达30%，减小子宫体积达50%骨质流失（长期使用注射用醋酸甲羟孕酮）不规则出血/点滴出血；卵巢囊肿LNG-IUS使子宫内膜萎缩降低出血高达99%；缩小子宫体积达40%宫内节育器脱落卵巢囊肿；痤疮GnRH-a通过促性腺激素分泌激素的抑制作用降低雌激素水平减小子宫体积高达50%，闭经高发长期使用导致骨质流失潮热（90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM（米非司酮）抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期安全性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID:非甾体抗炎药,LNG-IUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统,COC:复方口服避孕药,GnRH-a:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂,（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现：–主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生–少数为IMB，患者常有不孕–常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：–对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查–有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因（四）AUB-M治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫–如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查–如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗–在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现：–病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常–除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现以往合并轻度血液疾病的患者往往混在功血的整个诊断范畴内，其实可以通过筛查甄别具体原因（五）AUB-C临床表现及诊断诊断：–须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家。包括：（1）初潮起月经过多（2）具备下述病史中的1条：•既往有产后出血•外科手术后出血•或牙科操作相关的出血（3）下述症状中具备两条或以上：•每月1～2次瘀伤•每月1～2次鼻出血•经常牙龈出血•有出血倾向家族史（五）AUB-C治疗治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血药物治疗：–妇科首选药物治疗–主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗–有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血–氨甲环酸、COC也可能有帮助手术治疗：–药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑改善全身状况后行手术治疗（包括子宫内膜切除术和子宫全切除术）（六）AUB-O临床表现及诊断临床表现：–伴排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足–常见于青春期、绝经过渡期，也可见于生育期–常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血诊断：–最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定–同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了