3+重症患者肠内营养-如何达标

重症患者肠内营养：如何达标提纲一、EN:足量喂养or滋养喂养？二、PN：早启动or晚启动？三、怎样达标？•纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者•分成低热卡喂养(热卡需要量的40-60%)和标准肠内营养(70-100%)两组•使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入•90天死亡率作为首要临床结局Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究平均年龄50岁、平均BMI29、MICU患者居多Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst•WhentodelayEN?•Howmuchcalories?•Howmuchproteins?•Timingofproteinandcalorieintake•Howtoreachthetargets?•Conclusions蛋白Arabietal.NewEnglJMed2015两组之间：仅存在热量差异，蛋白质供给无差异额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致热卡结局：两组之间死亡率没有区别•主要终点：90天病死率无差异（P=0.58）低喂养组：27.2%标准喂养组：28.9%•低热卡喂养CRRT发生率较低(7.1vs.11.4%,P=0.04)Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人（新英格兰医学杂志）7评论:虚假多中心：70%病人来自于同一个中心未使用间接测热法多数为内科病人年轻病人(平均年龄51)营养状态良好(BMI29)未研究长期功能性预后指南推荐每日热量摄入25-30kcal/kg允许性低喂养组11kcal/kg／天全量喂养组16kcal/kg／天指南推荐每日蛋白摄入1.2-2.0g/kg允许性低喂养组0.7g/kg／天全量喂养组0.7g/kg／天两组都是低热量喂养（未达目标）两组都是低蛋白质摄入（未达目标）ElkeG,VanZantenAR.NEnglJMed2015研究作者时间年份病人BMI营养风险间接测热平均每日热量(kcal)平均每日蛋白质(g/天)滋养vs.全量滋养vs.全量平均估测营养评分是/否滋养vs.全量滋养vs.全量ArabiI2011120/12028.5±7.4/28.5±8.44-5否1066.6±306.1/1251.7±432.547.5±21.2/43.6±18.9Rice2012508/49229.9±7.8/30.4±8.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.6±6.5/27.1±6.85-6是11.3±3.1/19.7±5.70.4/0.8Charles201541/4232.9±2.0/28.1±0.93-4否982±61/1338±9286±6/83±6ArabiII2015448/44629.0±8.2/29.7±8.84-5否835±297/1299±46757±24/59±25高BMI低风险VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91荟萃分析发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是高BMI／低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者9研究者时间感染病死率其它预后滋养vs.全量滋养vs.全量滋养vs.全量ArabiI2011Sepsis发生率:44.2/46.7%(P=0.70)28天病死率:18.3/23.3%;(P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%;(P=0.04).Rice2012菌血症:11.6/9.3(P=0.24)60天病死率:23.2/22.2(P=0.77)无机械通气天数(28d):14.9/15.0(P=0.89)Petros2014感染:26.1/11.1%(P=0.046)ICU病死率:21.7%/22.2%(NS)住院病死率：37.0/31.5%(P=0.67)Charles2015感染:70.7/76.2%(P=0.57)住院病死率：7.3/9.5%(P=0.72)ArabiII2015感染:35.9/37.9(P=0.54)90天病死率：27.2/28.9%(P=0.58)VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有:1项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高1项研究提示滋养性喂养组病死率更低整体而言：滋养性喂养并无优势–现有研究：总体上未显示滋养性喂养的优势–未在高风险病人中进行验证–如果想尝试，仅用于最初72小时内–有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接受的10Thiscontentmaynotbeamended,modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局CriticalCare2014,18:R29P=0.01280-90%最佳726例非脓毒症ICU病人：入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701研究设计：前瞻性观察性研究：1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内启动EN;2、如果患者可以使用EN,即使EN不达标，一周内不给SPN;3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN;4、热量目标值：以实际测得的REE为基础，根据病人情况适当调整；非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降130.8g/kg／天1.2g/kg／天P=0.008P=0.047脓毒症WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701非脓毒症高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快使肠内营养达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于48–72小时内，通过肠内营养提供80%蛋白质与能量目标量。C3足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量2016美国重症营养指南Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?滋养型喂养仅限于2-3天，仍需考虑第一周达到80%目标量C2急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。N4根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。2016美国重症营养指南对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议早期可以采用滋养性/低热量或者早期足量的肠内营养；2017欧洲重症医学会早期肠内营养实践指南2016美国重症营养指南热量目标：25-30kcal/kg/d耐受较好：足量喂养耐受较差：滋养喂养2-3天达到80%目标量5-7天达到80%目标量入住ICU24-48小时内，启动EN以指南为依据的肠内营养喂养方案不能否定滋养性喂养对于胃肠道耐受差的重症病人•不能因为达不到足量营养的目标，而直接放弃使用EN，选用PN•应鼓励继续坚持滋养性喂养，以达到维护肠粘膜屏障的目的提纲一、EN:足量喂养or滋养喂养？二、PN：早启动or晚启动？三、怎样达标？晚启动PN组早启动PN组ICU成人患者,NRS≥3,BMI≥17N=2328N=2312年龄（岁）64±1564±14BMI(kg/m²)Median(IQR)25.6(23.0–28.8)25.8(23.1–29.2)NRSscore≥4n(%)1278(54.9)1298(56.1)全身性感染例(%)505(21.7)510(22.1)急诊住院例(%)970(41.7)956(41.3)APACHEII评分23±1023±11CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517ComparablegroupsEPaNIC:研究人群晚启动PN组早启动PN组P-value8日内存活出院75.2%71.7%P=0.007ICU平均住院日(天)平均值(四分位数)3(2–7)(mean8)4(2–9)(mean9)P=0.02TimetoalivedischargefromICUHazardratio(95%CI)Adjustedcoxproportionalhazardanalysis1.063(1.002–1.128)P=0.04CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:主要终检值Hazardratio(95%CI)fortimetodischargealivefromICU1.06(1.00–1.13)CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:主要终检值晚启动PN组早启动PN组P-valueICU新发感染患者22.8%26.2%P=0.008气道或肺部感染16.4%19.3%P=0.009血行感染6.1%7.5%P=0.050伤口2.7%4.2%P=0.006ICU住院期间最高CRP(mg/liter)(四分位数)190.6(100.8–263.2)159.7(84.3–243.5)P0.001CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:感染与炎症早启动PN组感染更多，CRP反应更强烈晚启动PN组早启动PN组P-value2日内撤机平均机械通气时间63.7%5days59.8%6daysP=0.006气管切开5.8%7.0%P=0.080CVVH–IHD时间中位数(四分位数)平均7(3–16)15days10(5–23)18daysP=0.008ProportionofpatientsICU住院第一周胆红素3mg/dl12.2%10.5%P=0.003ICU住院GammaGT升高79.5IU/L32.6%38.4%P=0.050碱性磷酸酶升高405IU/L19.9%22.6%P=0.006CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517肝细胞(ALTrise123IU/LorASTrise114IU/L)similarin2groups晚启动PN组：机械通气和CVVH的时间缩短，肝功影响少晚启动PN组早启动PN组P-value住院日(天)中位数(四分位数)平均14(9–27)24days16(9–29)26daysP=0.004Timetoalivehospitaldischarge1.064(1.001–1.131)P=0.04Timetoalivedischarg