再喂养综合征病例讨论(幻灯片)

再喂养综合征（RFS）病例介绍患者李某某，男性，57岁因反复上腹部疼痛一年余，呕吐，发热6天入院CT示：1.胃窦后方胃壁外见少量气体影，结合患者既往有长期消化道溃疡病史，诊断为消化道溃疡穿孔B超示：胃内积液多，考虑合并十二指肠梗阻初步诊断：1.消化道溃疡穿孔并继发腹膜炎2.十二指肠球后狭窄并梗阻查体：T38度,P87次/分,R18次/分，BP130/80mmHg,严重消瘦体型(身高170CM,体重45kg,BMI15.5)，双下肢无水肿。实验室检查示：白细胞计数：13*10^9血红蛋白：93g/L白蛋白：27g/L超敏反应蛋白：153mg/LK3.3mmol/LNa：128mmol/LCl100mmol/L钙：2.06mmol/L肝肾功能正常治疗禁食胃肠减压抗感染：拉氧头孢抑酸：奥美拉唑抑酶：生长抑素肠外营养：卡文全静脉营养液1920毫升（含能量1400千卡）输注PN最初三天，患者无下肢水肿及其他不适主诉。第四天，患者自诉感觉心动过速，双下肢无力麻木，此后两天，患者临床表现逐日进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，手足水肿。予心电监护，查血糖，血生化，头颅CT,均未见异常查电解质示：钾：2.7mmol/L(3.5-5.5)钠:123mmol/L(130-150)钙：1.98mmol/L(2.03-2.52)急查：磷：0.37mmol/L(0.6-1.7)镁：0.58mmol/l(0.67–1.07)低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症初步诊断:再喂养综合征处理减少PN：800毫升/天（按15-20千卡/kg/天供给，高脂低糖？）立即静滴：补磷：复合磷酸氢钾注射液4ml/天(稀释200倍）补镁：25％硫酸镁注射液10ml/天补钾：10％氯化钾30ml/天补钙：10％葡萄糖酸钙20ml/天补维生素B1：100毫克/天？再喂养综合征的最初的认识最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，一部分人重新大量进食后出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭。安徽阜阳“大头娃娃”事件RFS的定义再喂养综合症(RFS)是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后导致的以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列临床表现和并发症喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠外营养RFS的病理生理长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解质和维生素。早期虽然血中电解质能维持正常水平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低甚至耗竭。当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂肪转为碳水化合物，血糖升高，胰岛素分泌恢复，胰岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症（低糖高脂？）糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生素B1RFS的这种代谢特征，通常在营养治疗后一周内发生磷的重要性分布：骨肌肉神经系统作用：1.是细胞组织器官的重要组成部分。2.参与人体已知的一切合成和分解代谢。没有磷，生命体也将不再存在！一：磷可维持细胞膜完整性，磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性。磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性。低磷血症的临床症状血液系统:溶血性贫血、血小板减少骨骼肌:横纹肌溶解导致肌痛和肌无力呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭泌尿系统:急性肾小管性坏死低磷血症临床症状低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导致机体出现：循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休克神经系统:烦燥，谵妄、昏迷低钾血症：是RFS致死的主要原因。(3.5–5.5mmol/l)饥饿之后,再喂养期间，随着大量食物的摄入,钾随着胰岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；循环系统表现为心律失常低镁血症：(0.67–1.04mmol/l)饥饿之后,再喂养期间，细胞内镁离子积聚,导致心肌和血管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰竭维生素B1缺乏：VitB1在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用,再次进食时,合成代谢增加,B1需要量增加.如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等。流行病学调查：住院病人的RFS发生率为0.8﹪,RFS高危人群的发生率为23﹪：1.接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为24.5﹪2.营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为48﹪3.接受TPN治疗患者再喂养综合征的发生率为42﹪-----《再喂养综合征的诊断与治疗》中山医科大学石汉平预防第一步:筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群每二步:肠内或肠外营养支持前,应查电解质,纠正电解质系乱,经验性补充维生素B1，必要时可延迟营养治疗12—24小时。第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（低糖高脂饮食）。识别1营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食2营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。3营养消耗增多：恶性肿瘤，艾滋病，肺结核等引起的体重下降再喂养综合征的高危人群：每二步:肠内或肠外营养支持前,应查电解质,纠正电解质系乱,经验性补充维生素B1，必要时可延迟营养治疗12—24小时。对于RFS高危人群营养治疗前每日经口或经静脉补充维生素B1水溶性维生素每日补充2支微量元素每日补充1支第三步营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（低糖高脂饮食）。对高危人群应持续一周进行血生化检查及监测。血磷水平﹤0.5mmol/L时可作出诊断并开始治疗谢谢！长期低热量饮食患者1这样的病人如何开展喂养2攀某某营养科会诊意见：患者严重营养不良，现静脉及肠内营养供给约为1800千卡，能量及蛋白质供给过多，易造成再喂养综合征，出现电解质紊乱。建议：1.肠外营养减为400千卡/天2.肠内营养液改为高脂低糖低热量配方3.维生素B1口服20毫克一天三次水溶2支/天，脂溶1支/天，微量1支/天4，一周内每天监测电解质(包括磷，镁）如血磷低于0.5，静脉补充复合磷酸氢钾