转院转诊记录单(活动za)

德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表肺病病科室病历号：管床医生余永江上级医生张冲患者入院进度月日出院进度月日抽查日期：年月日填表人：李瑛基本情况性别男女√年龄岁姓名张月梅体重(卧床平车）诊断、继发性肺结核过敏史无√有（药品通用名：）手术情况（无手术不予填写）手术名称切口类别ⅠⅡⅢ手术开始进度月日时分手术结束进度月日时分术前(初次)预防用药时机：.。.切皮前。.＜.术前未用术后用。、切皮后开始用。.未夹脐带后用药。.夹住脐带后用药。.眼科滴眼＜.眼科滴眼＞。.肠道准备＞.肠道准备＜;术中给药情况.已追加。.未追加重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止进度（月日时分）医嘱医生用药原因△奥美拉唑钠静脉月日月日余永江制酸△△△△用药前后实验室检查用药前体温：℃（）白血球：():()::：()：()病原学检测：做：送检日报告日标本：(检出菌未检出)未做药敏试验：做（）：敏感药物相符不相符)未做用药后体温：℃（）白血球：():()::::：()：()治疗结果治愈√好转无效其它用药合理性评价合理○不合理◇○√◇适应证○◇药品不良反应是否报告○√◇是否符合经济性原则，首选基药○√◇药物选择○√◇单次剂量○√◇每日给药次数○√◇溶媒○√◇用药途径○√◇用药疗程○◇更换药品○◇符合分级管理○◇联合用药（品种多有拮抗无指征增加毒性理论上无协同重复其它）费用（元）住院总费用：重点监控药品费用：药品总费用：、医师沟通备注德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤病科室病历号：管床医生姜钊上级医生于兵患者入院进度月日出院进度月日抽查日期：年月日填表人：李瑛基本情况性别男√女年龄岁姓名罗浪体重(卧床平车）诊断、左桡骨骨折过敏史无√有（药品通用名：）手术情况（无手术不予填写）手术名称切开复位内固定术切口类别Ⅰ√ⅡⅢ手术开始进度月日时分手术结束进度月日时分术前(初次)预防用药时机：.。.切皮前。.＜.术前未用术后用。、切皮后开始用。.未夹脐带后用药。.夹住脐带后用药。.眼科滴眼＜.眼科滴眼＞。.肠道准备＞.肠道准备＜;术中给药情况.已追加。.未追加重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止进度（月日时分）医嘱医生用药原因△骨肽静脉月日日姜钊促进骨折愈合△血塞通静脉月日日姜钊活血△△△用药前后实验室检查用药前体温：℃（）白血球：():():::：()：()病原学检测：做：送检日报告日标本：(检出菌未检出)未做药敏试验：做（）：敏感药物相符不相符)未做用药后体温：℃（）白血球：():()::::：()：()治疗结果治愈好转√无效其它用药合理性评价合理○不合理◇○√◇适应证○◇药品不良反应是否报告○√◇是否符合经济性原则，首选基药○√◇药物选择○√◇单次剂量○√◇每日给药次数○√◇溶媒○√◇用药途径○√◇用药疗程○◇更换药品○◇符合分级管理○◇联合用药（品种多有拮抗无指征增加毒性理论上无协同重复其它）费用（元）住院总费用：重点监控药品费用：药品总费用：、医师沟通备注在病程中未记录德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤科室病历号：管床医生李志宇上级医生于兵患者入院进度月日出院进度月日抽查日期：年月日填表人：李瑛基本情况性别男√女年龄岁姓名潘大强体重(卧床平车）诊断、枢椎椎体骨折过敏史无√有（药品通用名：）手术情况（无手术不予填写）手术名称切口类别ⅠⅡⅢ手术开始进度月日时分手术结束进度月日时分术前(初次)预防用药时机：.。.切皮前。.＜.术前未用术后用。、切皮后开始用。.未夹脐带后用药。.夹住脐带后用药。.眼科滴眼＜.眼科滴眼＞。.肠道准备＞.肠道准备＜;术中给药情况.已追加。.未追加重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止进度（月日时分）医嘱医生用药原因△骨肽静脉月日日李志宇促进骨折愈合△萘普生钠静脉月日日李志宇止痛△△△用药前后实验室检查用药前体温：℃（）白血球：():():::：()：()病原学检测：做：送检日报告日标本：(检出菌未检出)未做药敏试验：做（）：敏感药物相符不相符)未做用药后体温：℃（）白血球：():()::::：()：()治疗结果治愈好转√无效其它用药合理性评价合理○不合理◇○√◇适应证○◇药品不良反应是否报告○√◇是否符合经济性原则，首选基药○√◇药物选择○√◇单次剂量○√◇每日给药次数○√◇溶媒○√◇用药途径○√◇用药疗程○◇更换药品○◇符合分级管理○◇联合用药（品种多有拮抗无指征增加毒性理论上无协同重复其它）费用（元）住院总费用：重点监控药品费用：药品总费用：、医师沟通备注在病程中未记录