儿童康复评定

儿童康复评定学习目标•掌握原始反射的评定方法及意义•掌握粗大运动功能评定的适应范围及内容•熟悉粗大运动功能评定88项的内容•了解丹佛、格赛尔量表的评定内容。评定的目的•掌握患儿功能障碍特点。•对患儿的能力进行分析和量化。•分析功能障碍程度与正常程度的差别。•提出功能障碍的特点。•为制定康复计划提供依据。•对康复疗效、判定残疾等级、享有平等权利、义务及参与社会提供依据。评定程序收集资料分析判断设定目标制定方案评定原则a.进行身心全面评定b.重视患儿的能力及潜在功能c.正确判断原发损伤和继发障碍d.判定是否存在癫痫、智力、视觉、听觉、言语障碍。e.遵循循证医学的原则。f.将评定贯穿于康复过程的不同阶段。治疗与评定一体化评定结论(最终评定）症状的变化变化评定内容•身体状况评定•肌张力评定•肌力评定•关节活动度评定•反射发育评定•姿势与运动发育评定•感知认知评定•其他评定身体状况评定•一般状况评定•心理与精神状态•智力评定肌张力评定•肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础。•表现形式：静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。•静止性肌张力的评定①通过观察判定肌肉状态。②通过触诊了解肌肉硬度。③固定肢体近端关节，被动摆动远端关节，观察摆动幅度大小。④关节伸展度的检查。•姿势性肌张力评定姿势性肌张力是在主动或被动运动时，姿势变化产生的肌张力，在姿势变化时出现，安静时消失。方法：a.利用四肢的各种姿势变化，观察四肢肌张力变化。b.利用各种平衡反应观察躯干肌张力。c.转动小儿头部，发生姿势改变时观察肌张力变化。•运动性肌张力评定在身体运动时，观察主动肌或拮抗肌之间的肌张力变化。利用主动或被动伸展四肢，检查肌张力的变化。锥体系损伤——折刀现象，上肢屈肌明显，下肢伸肌明显。锥体外系损伤——铅管样运动，活动时肌张力突然增高。异常肌张力表现肌张力低下蛙位姿势对折姿势W姿势倒U字姿势•外翻或内翻•膝反张肌张力增高•头背屈•角弓反张•下肢交叉•尖足•非对称性姿势改良Asworth痉挛评定级别评级标准0无肌张力增高1肌张力轻度增高，被动运动患侧肢体在ROM终末呈出现最小阻力或突然卡住1+肌张力轻度增高，被动运动患侧肢体在ROM后50%内突然卡住，然后出现较小的阻力2肌张力较明显地增高：被动运动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍能比较容易地进行被动运动3肌张力现在增高：被动运动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，被动运动困难4僵直：患侧肢体呈僵直状态，不能完成被动运动肌力评定MMT肌力评定级别标准0级无肌肉收缩，为完全性瘫痪1级有轻度肌收缩，但不产生关节运动2级减重状态下能作关节全范围运动3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力4级能抗重力、抗一定阻力5级能抗重力，抗充分阻力运动关节活动度评定•关节活动度评定是在被动运动下对关节活动范围的测定。•决定因素：①关节解剖结构的变化；②产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；③与原动肌对抗的拮抗肌（伸展）肌张力。•评定方法（1）头部侧向转动试验正常时下颌可达肩峰，肌张力高时阻力增大，下颌难以达肩峰。（2）臂弹回试验使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来屈曲位置。（3）围巾征将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线。正常：新生儿不过中线，4~6个月小儿过中线异常：肌张力低——手臂像围巾围在脖子上，无间隙。肌张力高——肘不过中线。（4）腘窝角小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。正常4个月后该角度应大于900。（5）足背屈角小儿仰卧位，检查者一手固定小腿远端，另一手托住足底向背推，观察足从中立位开始背屈的角度。肌张力增高时背屈角减小，降低时足背屈角增大。正常4~12个月龄位00~200。（6）足跟耳试验小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常4个月龄后该角度应为900。（7）股角（又称内收角）小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常时4个月龄后应大于900。关节伸展度检查项目1～3月4～6月7～9月10～12月内收肌角400~800800~11001000~14001300~1500腘窝角800~1000900~12001100~16001500~1700足耳跟试验800~1000900~13001200~15001400~1700足背屈角600~700600~700600~700600~700反射发育•原始反射中枢位于脊髓、延髓和桥脑。原始反射缺如、减弱、亢进或残存，都是异常的表现。分类•脊髓水平一般在妊娠28周至出生后2个月内出现并存在，包括屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展反射、Moro反射、抓握反射等。•脑干水平大部分中脑水平反射在出生时出现并且维持至出生后4个月，包括非对称性紧张性颈反射，对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射等。•中脑水平大部分中脑水平的反应在出生时或出生后4~6个月出现并维持终生，包括各种调整反应。•大脑皮质水平大脑水平的反应在出生后4~21个月出现并终生存在，皮质束水平的反应包括保护性伸展反应和各种平衡反应。握持反射•此反射出生后即出现，逐渐被有意识的握物所替代。肌张力低下不易引出，脑瘫患儿可持续存在，偏瘫患儿双侧不对称，也可一侧持续存在。（1）检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧放入并按压。（2）反应：小儿手指屈曲握物。（3）存在时期：0～4个月拥抱反射•又称惊吓反射。由于头部和背部位置关系的突然变化，刺激颈深部的本体感受器，引起上肢变化的反射。亢进时下肢也出现反应。•检查方法：小儿呈仰卧位，拉小儿双手慢慢抬起，当肩部略微离开桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出。拥抱反射反应：分为两型。•拥抱型：小儿两上肢对称性伸直外展，下肢伸直、躯干伸直，拇指及示指末节屈曲，呈扇形张开，然后上肢屈曲内收呈拥抱状态。•伸展型：又称不完全型，可见小儿双上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小儿有不快感觉，多见3个月以上的婴儿。存在时期：拥抱型0～3个月；伸展型4～6个月。放置反应又称跨步反射，偏瘫患儿双侧不对称。（1）检查方法：扶小儿呈立位，将一侧足背抵于桌面边缘。（2）反应：可见小儿将足背抵于桌面边缘侧下肢抬到桌面上。（3）存在时期：0～2个月。踏步反射又称步行反射,臀位分娩的新生儿、肌张低下或屈肌张力较高时该反射减弱；痉挛型脑瘫患儿此反射可亢进并延迟消失。踏步反射（1）检查方法：扶持小儿腋下呈直立位，使其一侧足踩在桌面上，并将重心移到此下肢。（2）反应：可见负重侧下肢屈曲后伸直、抬起，类似迈步动作。（3）存在时期:0～3个月。侧弯反射又称躯干内弯反射。肌张力低下难以引出，脑瘫患儿或肌张力增高可持续存在，双侧不对称具有临床意义。•检查方法：婴儿处于俯卧位或俯悬卧位，用手指刺激一侧脊柱旁或腰部。•反应：婴儿出现躯干向刺激侧弯曲。•存在时期：0～6个月。紧张性迷路反射•也称前庭脊髓反射，头部在空间位置及重力方向发生变化时，产生躯干四肢肌张力的变化。该反射持续存在将影响婴儿自主抬头的发育。紧张性迷路反射•检查方法：将婴儿置于仰卧位及俯卧位，观察其运动和姿势变化。•反应：仰卧位时身体呈过度伸展，头后仰；俯卧位时身体以屈曲姿势为主，头部前屈，臀部凸起。•存在时期：0～4个月。非对称性紧张性颈反射•当头部位置变化，颈部肌肉及关节的本体感受器受到刺激时，引起四肢肌紧张的变化。•6个月后残存，是重症脑瘫的常见表现之一。该反射持续存在将影响小儿头于正中位、对称性运动、手口眼协调等运动发育。•检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿的头转向一侧。•反应：小儿颜面侧上下肢因伸肌张力增高而伸展，后头侧上下肢因屈肌张力增高而屈曲。•存在时期：0～4个月。对称性紧张性颈反射•检查方法：小儿呈俯悬卧位，使头前屈或背屈。•反应：头前屈时，上肢屈曲，下肢伸展；头背屈时，上肢伸展，下肢屈曲。•存在时期：0～4个月。立直反射•又称矫正反射，是身体在空间发生位置变化时，主动将身体恢复立直状态的反射，立直反射的中枢在中脑和间脑。•主要功能是维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发展的基础。颈立直反射•检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿头部向一侧转动。•反应：小儿的肩部、躯干、骨盆都随头转动的方向而转动。躯干立直反射•检查方法：小儿呈仰卧位，检查者握住小儿两下肢向一侧回旋成侧卧位。•反应：此时小儿头部也随着躯干转动，并有头部上抬的动作。躯干躯干立直反射•检查方法：如上述方法，使小儿转成侧卧位。•反应：小儿主动回到仰卧位的姿势。迷路立直反射•当头部位置发生变化时，从中耳发出的信号经过前庭脊髓束，刺激支配颈肌的运动神经元，产生头部位置的调节反应。此反射3～4个月出现，5～6个月明显。迷路立直反射•检查方法：用布蒙住小儿双眼，检查者双手扶住小儿腰部，使小儿身体向前、后、左、右各方向倾斜。•反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持直立位置。视性立直反射•检查方法：双手抱起清醒、睁眼的小儿，放于检查者的膝上，然后将小儿身体向前、后、左、右倾斜。•反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持立直位置。降落伞法反射•又称保护性伸展反射。由于其中枢在中脑，因此该反射的意义等同于立直反射。降落伞反射•检查方法：检查者双手托住小儿胸腹部，呈俯悬卧位状态，然后将小儿头部向前下方俯冲一下。•反应：此时小儿迅速伸出双手，稍外展，手指张开，似防止下跌的保护性支撑动作。原始反射出现及消失时间原始反射出现时间消失时间Moro反射（拥抱反射）出生时6个月手握尺反射出生时4个月踏步反射出生时3个月非对称性紧张性颈反射（ATNR）生后2个月4个月对称性紧张性颈反射（TNR）生后4个月10个月颈翻正反射生后2个月终生躯干对躯干的翻正反射7—12个月终生保护性伸展反射6个月终生平衡反应•神经系统发育的高级阶段，出现皮层水平的平衡反应。•当身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心的变化，通过调节肌张力以及躯干与四肢的代偿性动作，保持正常姿势。•神经系统发育的高级阶段，出现皮层水平的平衡反应。•当身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心的变化，通过调节肌张力以及躯干与四肢的代偿性动作，保持正常姿势坐位平衡反应•前方6个月左右出现，侧方7个月左右出现，后方10个月左右出现，终生存在•检查方法：小儿于坐位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。•反应：出现头部和胸部立直反应的同时，分别出现两上肢迅速向前方伸出；倾斜侧上肢立刻向侧方支撑、另一侧上肢有时伸展；两手迅速伸向后方做支撑动作。通过上述反应，保持身体的平衡。跪位平衡反应•出生后约15个月左右出现，维持一生。15个月以后仍为阴性者，提示神经反射发育迟滞•检查方法：小儿取跪立位，检查者牵拉小儿的一侧上肢，使之倾斜。•反应：头部和胸部出现调整，被牵拉的一侧出现保护反应。对侧上、下肢外展，伸展立位平衡反应•前方12个月左右出现，侧方18个月左右出现，后方24个月左右出现，终生存在•检查方法：小儿于站立位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。•反应：小儿为了维持平衡，出现头部和胸部立直反应以及上肢伸展的同时，分别出现腰部向前方、左右方向、后方弯曲以及脚向前方、左右方向、后方迈出一步。平衡反应出现及存在时间名称出现及存在时间名称出现及存在时间仰卧位倾斜反应6个月~终生坐位倾斜反应后方10个月~终生俯卧位倾斜反应6个月~终生跪位倾斜反应15个月~终生膝手位倾斜反应8个月~终生立位倾斜反应前方12个月~终生坐位倾斜反应前方6个月~终生立位倾斜反应侧方18个月~终生坐位倾斜反应侧方6个月~终生立位倾斜反应后方24个月~终生粗大运动功能量表的应用•粗大运动功能测试量表(grossmotorfuntionmeasure,GMFM）是对粗大运动进行量化评定的一种方法，主要测定脑性瘫