AMS：抗菌药物合理应用管理

抗菌药物合理应用管理（AMS）江阴市中医院医务科虞丰AMS执行方案03AMS管理方案02AMS概述及背景01目录Contents抗菌药物耐药:全球共同面临的危机•目前，随着抗菌药的大量使用，细菌耐药性在全球范围内迅速上升。近年来，多重耐药菌（MDR）、广泛耐药菌（XDR）、泛耐药菌（PDR）的不断出现，给全球公共卫生领域和临床医学带来巨大挑战，甚至有人担心无药可用的“后抗生素时代”即将来临。JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2013;75(1):107-9.HuFP,etal.ClinMicrobiolInfect.2016;22Suppl1:S9-S14.抗菌药物耐药:全球共同面临的危机•抗菌药物耐药不仅造成了严重的临床后果，•还增加了社会经济负担。AntimicrobialResistanceGlobalReportonSurveillance.WHO2014.•抗菌药物的不合理使用给耐药微生物的产生和传播创造了有利条件。•导致抗菌药物耐药的因素包括：–抗菌药物管理监督和检查体系不完善或未建立；–保障抗菌药物质量和不间断供应的体系不完善；–抗菌药物不合理使用；–感染预防和控制较差；–现有诊断方法、药物和疫苗耗尽；–对新产品的研发不足。WorldHealthDay2011.COMBATANTIMICROBIALRESISTANCE.是什么导致了抗菌药物耐药？AMS产生并逐渐受到重视降低耐药率，减少不良反应减少住院花费，优化医疗资源减少抗菌药使用降低治疗费用优化临床结果为什么需要AMS？LewKY,etal.JAntimicrobChemother,2015,70(4):1219-1225.•降低耐药率，减少不良反应:–新加坡国立大学陈笃生医院（TTSH）的一项回顾性研究收集评估了300例采用亚胺培南和美罗培南治疗的患者数据，其中204例采用AMS干预（碳青霉烯降阶梯治疗），96例为传统抗菌治疗，无AMS干预。结果发现AMS干预组耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌检出率显著低于传统治疗组；AMS干预组的药物不良反应发生率显著低于传统治疗组PerezKK,etal.ArchPatholLabMed,2013,137(9):1247-1254.•减少住院花费，优化医疗资源:–美国休斯敦卫理公会医院的一项卫生经济学研究比较了201例患者采用（n=101）或不采用AMS干预（n=100）前后患者平均住院天数和住院花费的影响，结果发现AMS干预组患者住院天数和住院花费显著低于无AMS干预组，AMS干预使每名患者的住院花费平均减少$19547PerezKK,etal.ArchPatholLabMed,2013,137(9):1247-1254.AnsariF,etal.JAntimicrobChemother,2003,52(5):842-828.•减少抗菌药物使用，降低治疗费用:–5项来自大型教学医院的研究显示，AMS干预使每家医院抗菌药物用量减少（22%~36%）/年，治疗费用每家医院降低（$200000~$900000）/年。其中英国Ninewells医院40个病房的研究结果显示，AMS干预使每月抗菌药物的用量减少0.27DDD/100床-天，治疗费用减少$2099，每年的费用减少$146626~$314846。研究预计AMS干预24个月后，每年的治疗费用将减少$62969220052015卫医发《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）卫医发15年版《抗菌药物临床应用指导原则》卫办医发《关于建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网的通知》，建立“两网”在第四届中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛上，被世界各国广泛应用的“AMS策略”成为核心议题200420122015我国政府高度重视AMS策略为了应对日益严重的抗菌药物耐药形势，我国政府高度重视AMS策略，自2011年开始对抗菌药物临床应用展开专项整治，并在此后陆续颁布了一系列AMS相关政策。02抗菌药物科学化管理(AMS)AntimicrobialStewardship,Scientific《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部令第84号•第七条医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。——院长或副院长•第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。——建立工作制度•第九条医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。——设立工作机构（例如，抗菌药物管理小组）•二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。——工作组人员组成抗菌药物管理组织机构与职责各职能部门职责•第十一条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。——感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。•第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。——临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。•第十三条二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。——临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。•第十四条卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。——临床抗感染专业医生•第三十四条医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。——信息化第十条工作机构或者专（兼）职人员的主要职责•（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；——法规执行•（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；——抗菌药物管理•（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；——抗菌药物应用•（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。——教育培训•医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系•抗菌药物临床应用实行分级管理•病原微生物检测•注重综合措施预防医院感染•培训评估和督导各级医疗机构应建立抗菌药物临床应用管理体系，制定符合本机构实际情况的抗菌药物临床合理应用的管理制度。制度应明确医疗机构负责人和各临床科室负责人在抗菌药物临床应用管理的责任，并将其作为医院评审、科室管理和医疗质量评估的考核指标，确保抗菌药物临床应用管理得到有效的行政支持。新台阶：2015指导原则明确建立管理体系《抗菌药物临床应用指导原则》2015版第二部分抗菌药物临床应用管理通过行政管控、感控参与、三大技术支撑体系建设，依靠信息化系统，成立医院AMS小组。并依靠AMS小组对院内抗菌药物进行科学化的“选、管、用”，达到采用最佳的抗菌治疗的药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生的目标。AMS？院感控制专家06行政部门领导01药剂科医师03检验科医师04信息专家05呼吸、ICU等临床抗感染专家02AMS小组医院AMS小组三大技术支撑领导参与A优化细菌耐药监测系统C完善三大技术支撑体系B提高管理精细化水平D1.明确抗菌药物临床应用管理责任制；2.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；3.严格落实抗菌药物分级管理制度；4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；5.严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理；6.加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度；7.建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网；8.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；9.完善抗菌药物管理奖惩制度、严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医务科1.建立抗菌药物遴选（50种）和定期评估制度、加强抗菌药物购用管理；2.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；3.开展抗菌药物临床应用基本情况调查；4.落实抗菌药物处方点评制度;5.充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。药剂科临床医师药剂师检验科医师信息小组院感科临床抗感染专家样本指导菌株取样数据监测指导流程临床抗感染专家03AMS执行方案1.建立抗菌药物组织架构和职责（1）黄金法则——好的目标符合SMART原则S（Specific）目标明确、个体化治疗M（Measurable）目标可衡量：抗菌药物使用强度DDDsA（Acceptable）目标可接受：切合实际R（Realistic）目标可实现：投入保障T（Timed）目标时限性：周/月/季2.制定AMS推进方案（2）依靠专家推动AMS依靠呼吸、ICU专业来规范手术科室多重耐药菌治疗：呼吸科、感染科和ICU等侵袭性真菌感染：ICU、检验科和影像科等重症感染降阶梯策略：呼吸科、ICU和药剂科等院感事件防控：感染管理科、责任科室、医务处、药师和院感专家等制定实施措施，主要八个方面：1.调整抗菌药物目录2.制定责任状3.监管抗生素应用指标4.开展专项处方、医嘱点评5.建立完善的信息化系统6.细菌耐药监测7.加大培训力度8.MDT多学科诊疗如何管？重点监管四个方面1.一种医生：不讲规矩2.两类科室：药占比高、风险高3.三个阶段：预防、经验、靶向4.四种现象：指征、疗程、档次、联用如何管？根据抗菌药物目录：《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》原则：一品双规不超过50种目录调整期最短为1年如何选？根据临床药径原则：坚持抗菌药物使用策略1.适宜的药物2.适宜的剂量3.适宜的疗程4.降阶梯用药药径标准：基于指南、共识制定诊治规范药径实施：同病同治、个体化治疗如何用？抗菌药物病原体患者免疫力感染•临床药学家•临床药师•护理人员•影像学专家•感染科医师•内科医师•外科医师•危重症专家•流行病学家•临床微生物学家•临床检验学家•临床病理学家•感染控制专家4.感染性疾病的MDT模式治疗——永恒的三角理论医务科、药剂科制定全年工作计划；1）科室对于感染重症患者或者抗感染治疗效果不好的病例，及时上报，启动MDT,给出指导性意见，并跟踪治疗效果；2）药事查房对于出科感染病例进行抽查点评；•专业新观点&感染性病例讨论5.MDT举办规则看情况增加：•微生物对季度院内耐药情况进行分析•药剂科对抗菌药物检测DDD的分析•感控对院内感控检查情况季度汇报•感染/临床对处方进行讨论点评•院内抗菌药的轮替、遴选•最新抗菌药物政策解读•标本送检情况分析谢谢！