2016甲状腺结节临床诊疗指南详解

2016甲状腺结节临床诊疗指南美国临床内分泌医师学会（AACE）美国内分泌学院（ACE）意大利临床内分泌协会（AME）内容•甲状腺结节的诊断和评估•甲状腺结节的影像学检查•甲状腺结节活检•实验室检查•放射性核素扫描•甲状腺结节的管理和治疗•妊娠期和儿童甲状腺结节的管理、疾病范围:甲状腺结节非常常见触诊发现甲状腺结节的发病率为3%-7%，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为20%-76%。此外在触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48%经超声检查发现为多个结节。甲状腺超声适用范围•甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL2,等级A）。•不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL4,等级C）。导致甲状腺结节恶性风险增加的因素•头颈部辐射史•甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史•年龄＜14岁或＞70岁•男性•结节变大•结节质硬•颈淋巴结病•结节固定•持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难甲状腺结节良恶性的超声鉴别良性结节的超声特点海绵状回声（结节内＞50%为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」征）结节边缘「蛋壳样」钙化恶性结节的超声特点乳头状癌滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号结节纵横比1低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘不确定结节的超声特点等回声或低回声结节伴低回声晕圈轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑外周血管生成结节内粗大钙化甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL4，等级C）•低风险结节•中等风险结节•高风险结节超声低风险结节超声特征（恶性风险约为1%）①甲状腺囊肿②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征③等回声海绵状结节中等风险结节超声特征（恶性风险约为5%-15%）轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征：①中央血管生成②弹性成像硬度增加③伴粗大钙化或边缘连续性钙化④伴不明强回声灶高风险结节超声特征（恶性风险约为50%-90%）结节至少出现以下1个特征：①显著低回声（相对于周围肌肉组织）②微小钙化灶③不规则边缘④纵横比1⑤囊外生长⑥局部淋巴结可疑病变如何选择适合细针穿刺活检超声图像与FNA推荐强度关系（BEL4，等级C）•直径＜5mm的低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL3，等级B）•直径为5-10mm且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择FNA活检或严密监测（BEL3，等级B）以下甲状腺结节推荐进行FNA（BEL2，等级A）：①囊下或气管旁病变②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯③有甲状腺癌个人或家族史④伴有并发症（如发声困难）⑤高风险结节且直径＞10mm⑥中等风险结节且直径＞20mm⑦低风险结节直径＞20mm且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗•闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检（BEL2，等级A）多个可疑结节和淋巴结的FNA当多于2个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行FNA（BEL3，等级C）若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL2，等级B）当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检（BEL2，等级A）建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL2，等级A）其他影像学诊断技术:•CT和MRI不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL2，等级A）但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL3，等级B）PET/CT只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估（BEL3，等级B）细胞学分型（BEL2，等级A）①不能确诊（诊断证据不足或不充分）样本处理错误或滤泡细胞数量不足②良性(或对恶性而言为阴性)包括胶质或增生性结节,桥本或肉芽肿性甲状腺炎，囊肿③不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）④可疑恶性标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准⑤恶性由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作出原发性或转移性肿瘤的诊断1.甲状腺激素•TSH为必测项目（BEL1，等级A）若TSH降低，测FT4和FT3/TT3若TSH升高，测FT4和TPOAb（BEL2，等级A）•当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时，测Tg抗体（BEL3，等级B）。•不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL2，等级A）。•甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清Tg水平（BEL4，等级D）。•建议只在疑似Graves病的患者TSH低于正常范围的情况下才检测TRAb（BEL3，等级B）。2.降钙素有下列情况时建议检测降钙素水平：•①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL3，等级B）；•②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL2，等级A）•不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL3，等级C）。3.PTH•怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH。（BEL3，等级B）放射性核素扫描•甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL2，等级A）。•在缺碘地区，当患者TSH水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL3，等级B）。•单纯TSH升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL2，等级B）。管理和治理1.FNA活检细胞学分型——不能诊断•首次FNA活检不能诊断的实性结节，建议重复FNA检查（BEL2，等级A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的CNB（BEL3，等级C）。•若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（BEL3，等级C）•临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性＞50%）结节，建议随访观察。（BEL3，等级C）2.FNA活检细胞学分型——良性•2.1随访•若无临床症状，长期随访即可（BEL2，等级A），建议每年进行一次超声检查和TSH监测（BEL3，等级B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL3，等级C）。•若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL3，等级D）。•以下情况建议重复FNA：•-临床或超声有可疑发现（BEL3，等级B）•-结节体积增长＞50%或出现临床症状（BEL2，等级A）。•2.2药物治疗•不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL1，等级A）。•碘缺乏地区,TSH处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗（BEL2，等级B）。•亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐LT4替代治疗（BEL2，等级A）。•甲状腺叶切除术后TSH正常时，不推荐使用LT4来防止复发（BEL2，等级A）。•2.3手术•当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL2，等级B）。•单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术（BEL2，等级A）。•2.4经皮无水酒精注射（PEI）•以下情况推荐使用PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL1，等级A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL1，等级A）•混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL3，等级B）。•以下情况不推荐使用PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。•2.5热消融术•进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL2，等级C）。•在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类（BEL3，等级B）。•2.6放射性碘治疗•适应证：•高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者（BEL2，等级A）。•非毒性MNG伴冷结节时，治疗前应进行FNA检查（BEL3，等级B）。•治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL2，等级A）。•若情况允许，治疗前4-7天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL2，等级B）。•禁忌证：•妊娠和哺乳期妇女（BEL2，等级A）。•育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL2，等级A）。•治疗后随访：•建议长期监测甲状腺功能（BEL2，等级A）。•若治疗后3-6个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL3，等级B）。3.FNA活检细胞学分型——不确定•低风险•在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL3，等级C）。•高风险•对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级A）。4.FNA活检细胞学分型——可疑恶性5.FNA活检细胞学分型——恶性•推荐手术治疗（BEL，等级A）。妊娠期甲状腺结节•妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同•临床或超声怀疑恶性时建议进行FNA活检•诊断和治疗中，避免使用放射性试剂•妊娠晚期发现TSH低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。•妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行FNA活检。若FNA细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。妊娠期恶性结节的管理•若在怀孕的前3个月或前6个月确诊为恶性，应在第4-6个月时进行甲状腺切除术。•临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第4-6个月时进行手术治疗。•若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。•若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后立即治疗。•可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后，建议将TSH控制在较低的水平（如0.5-1.0mIU/L）。（BEL3,等级B）儿童甲状腺结节的处理•儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。（BEL3,等级B）•鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗。（BEL3,等级C）谢谢！