序贯机械通气AECOPD治疗中的应用

序贯机械通气-AECOPD治疗中的应用序贯机械通气有创通气→无创通气的时机①早期拔管，转为无创（序贯通气）②常规撤离有创通气，转为无创③有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创插管上机拔管撤机①②③无创通气与有创通气的关系无创、有创通气具有相同的正压通气原理肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负无创、有创通气的区别在于呼吸机与患者的连接方式•两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，–无创通气：以口/鼻面罩和患者相连–有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创相对于有创通气的优劣•无创通气不建立有创人工气道优势呼吸机相关肺炎等并发症减少上、停呼吸机调节余地大，患方易于接受劣势无法提供有效的气道管理不能确保高度的和精确的通气支持水平序贯通气实施的必要性（1）•有创通气的撤离是讨论和关注的焦点•撤机的时机判断成为难题–长期上机带来明显不利影响•上机时间越长，副作用越大–VAP→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia–过早撤机也有问题•撤机-拔管失败后再插管*–HAP呈8倍↑–病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2001SUPPLEMENT序贯通气实施的必要性（2）•无创通气的撤离较少被关注及讨论–长期应用无明显不利影响–是自然的撤机过程序贯通气实施的必要性（3）•在撤机问题上，我们在关注“拔管”而不是在关注“撤机”•序贯通气缩短“带管”时间–有创人工气道相关并发症↓——序贯通气具有必要性序贯通气的应用范围•在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果NavaS,AmbrosinoN,CliniE,etal.Noninvasivemechanicalventilationintheweaningofpatientswithrespiratoryfailureduetochronicobstructivepulmonarydisease.AnnInternMed,1998,128:721-728.GiraultC,DaudenthunI,ChevronV,etal.Noninvasiveventilationasasystemicextubationandweaningtechniqueinacute-on-chronicrespiratoryfailure.Aprospectiverandomizedcontrolledstudy.AmJRespirCriCareMed,1999,160:86-92.全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17.FerrerM,EsquinasA,ArancibiaF,etal.Noninvasiveventilationduringpersistentweaningfailure:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2003;168:70–76.序贯通气在COPD更具必要性及可能性•COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％–逐步撤机使“带管”时间延长•无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效COPD的病理生理特点•COPD并呼吸衰竭的原因–根本原因：气流受限–可导致：肺过度充盈、PEEPi–常并存：呼吸肌疲劳-耗竭–常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅•何时宜行有创通气何时宜行无创通气肺部感染控制窗作为序贯通气切换点•肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow•出现“PIC窗”时–痰液引流问题已得到较好解决–严重呼吸衰竭得以纠正–仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常•出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗的判断标准•支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影•痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下•同时至少伴有下述指征中的1项–外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上–体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点•合理应用抗生素、有效的气道管理•“朝思暮想”地去发现PIC窗–细致的临床观察•在“窗”出现的早期拔管–拔管后立即使用无创通气•规范的无创通气操作序贯通气实施的必要性•无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推荐级别：B级]•对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。[推荐级别：B级]•AECOPD患者的机械通气指南（2007）中华医学会重症医学分会。序贯通气策略的实施•拔管前的评估有创时心肺功能、血流动力学营养状况对无创通气可能的依从性进行评估对无创通气支持的水平进行估测•综合治疗，气道管理，抗感染，营养支持自主呼吸试验(SBT)（SpontaneousBreathingTest）•一、撤机前满足的一般条件（筛选试验）：•1.导致机械通气的病因好转或被祛除。•2.氧合指标：PaO2/FiO2≥150mmHg;PEEP≤5cmH2O;FiO2≤40%;pH≥7.25;对于COPD患者：pH7.30，FiO235%，PaO250mmHg。•3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺5～10ug/kg．min）。•4.有自主呼吸的能力。自主呼吸试验(SBT)需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验CPAP5cmH2O／PSV试验自主呼吸试验(SBT)实施3minSBT期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止SBT，转为机械通气：①浅快呼吸指数（RVR）105；②呼吸频率8次/min或35次/min；自主呼吸试验(SBT)③心率140次/min或变化20%,没有新发的心律失常；④自主呼吸时VT4ml/kg；⑤SaO20.90自主呼吸试验(SBT)3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30～120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管通过SBT30～120min的患者至少有77%可以成功撤机常用的耐受SBT标准标准描述SBT成功的客观指标动脉血气指标:FiO20.40,SpO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg血流动力学指标稳定：HR120～140次／min且HR改变20%,收缩压180～200mmHg并90mmHg、血压改变20%,不需用血管活性药呼吸指标：RR≤30～35次／min，RR改变≤50%SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变，例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑出汗呼吸做功增加：使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸case患者男性，73岁，于2018年2月27日因“咳喘10天，昏迷一天”入住ICUcase患者男性，73岁，于2018年2月27日因“咳喘加重10天，昏迷一天”入住ICU诊断：1、AECOPD极重度Ⅱ型呼吸衰竭；肺性脑病2、肺源性心脏病3、感染性休克治疗：1、平喘、抗感染、血管活性药物维持血压2、有创机械通气SIMV+PSV3、镇静镇痛case3月4日：1、呼吸机参数：自主模式PSVPS14cmH2OPEEP3cmH2OFiO240%镇静评分Ramsay2分2、血流动力学稳定，自主呼吸频率18次/分3、患者痰液减少，感染指标下降4、血气分析：PCO262mmHg尝试SBT结果：1、停用镇静患者出现谵妄2、下调PS至8cmH2O出现心率增快及呼吸频率增快脱机拔管失败！！！case3月6日：1、呼吸机参数：自主模式PSVPS12cmH2OPEEP3cmH2OFiO230%镇静评分Ramsay2分2、血流动力学稳定，自主呼吸频率18次/分3、患者痰液少，感染指标基本正常4、血气分析：PCO255mmHg尝试SBT结果：1、患者谵妄2、下调PS至8cmH2O出现心率增快及呼吸频率增快case3月6日：序贯通气策略1、拔除气管插管2、考虑患者谵妄，给与轻度镇静Ramsay2分3、无创呼吸机参数：IPAP13cmH2OEPAP5cmH2OFiO230%4、中医辨证给予豁痰开窍治疗case3月8日：1、停用镇静，患者意识清楚无谵妄2、下调IPAP10cmH2OEPAP5cmH2OFiO227%3、生命体征稳定，血气分析PCO260mmHg3月10日：鼻导管给氧2L/min患者生命体征稳定，血气分析PCO256mmHg小结序贯通气在呼吸支持治疗中非常必要准确把握PIC窗，尽早实施序贯通气实施序贯通气前需充分评估可以借鉴SBT筛查标准进行筛查给与比SBT稍高的呼吸支持来评估各项指标是否达标制定合适的无创通气参数Thankyouforyourattention!