透析器的选择及应用

注意：若要更改此幻灯片上的图像，请选择该图片，并将其删除。然后单击占位符中的图片图标以插入自己的图像。透析机的选择与应用重庆医科大学附属第二医院肾内科刘玲学习内容透析器的概念透析器的发展史透析器的分类及特性透析器的选择SECTION1透析器的概念1.透析器的概念透析器由透析膜及其支撑结构组成，用来代替肾脏。透析膜是透析器的主要部分，它将血液与透析液分开。透析时，血液和透析液在膜的两侧反向流动，水和溶质则通过半透膜进行交换。透析器的性能决定透析治疗的效果，是制定血液透析方案的一个重要参考因素。SECTION2透析器的发展史1854年：苏格兰科学家ThomasGraham（1805-1869），第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说，被称为现代透析之父。1913年：美国JohonsHopkins医学院展示出他们用火棉胶制成的管状透析器并命名为人工肾脏。20世纪30年代：荷兰学者人工器官之父之WillemKolff研制成鼓型透析器，首例用人工肾救活肾衰患者2.透析器的发展史代透析之父ThomasGraham人工器官之父之WillemKolff2.透析器的发展史二战时期：Murray,Delmore,Jhonmas研制成第一台蟠管型透析器，并在1946年用于临床治疗肾衰竭患者。1955年：WillemKolff制成双蟠管型透析器，并设计出转鼓式人工肾，被称为人工肾的先驱。1960年：挪威Kill在平流层透析器的基础上制成平板型透析器，一直沿用到20世纪70年代。20世纪70年代：中国生产平板型透析器。2.透析器的发展史1967年：Lipps把醋酸纤维拉成直径200um的空心纤维，把8000-10000根纤维装在一个硬壳内，空心纤维透析器问世。80年代初：空心纤维透析器进入国内。1980后年：国内合成膜出现PAN（聚丙烯腈）,PSU（聚砜）,PC（聚碳酸酯）。1985年：国内从日本和德国引进生产技术，我国透析器迅速发展。20世纪90年代：我国生产出超多膜材料：聚醚砜膜，聚砜膜。。。。。。SECTION3透析器的分类及特性3.透析器的分类及特性几个透析器特性相关慨念：清除率：单位时间内，血液经透析器循环一次，能够将血中的某一溶质全部清除的血浆或血清容积，反应透析器的溶质清除效能。清除率高的透析器叫高效透析器。超滤系数（Kuf）：是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水清除效能。不同超滤系数值透析器，在相同跨膜压下水的清除量不同。超滤系数大的透析器叫高通量透析。生物相容性：血液与透析膜等器材接触后所产生的反应，包括补体旁路的激活，炎症因子的释放，和凝血系统的激活等，与透析过程中的一些急性并发症及长期透析的远期并发症有关。3.透析器的分类及特性透析器的类型和透析器的特性是由设计特性和工作特性两部分组成（1）设计特性：包括透析器的构形，血室及透析液室的预冲量，膜的类型及生物相容性。（2）工作特性：包括不同溶质和水的转运率。3.透析器的分类及特性根据构型划分根据膜材料划分根据超滤系数（Kuf）划分透析器有以下几种分类方法3.透析器的分类及特性3.1根据构型划分：（1）管型（2）平板型（3）空心纤维型目前常用的透析器为空心纤维型，早期使用的平板型，管型透析器已基本淘汰。3.透析器的分类及特性空心纤维型透析器：由8000-12000根空心纤维构成，纤维内径200-300um,壁厚2-30um，空心纤维捆扎成束，放入成形的透析器外壳内，外壳与透析膜之间采用聚氨脂进行密封。血液在空心纤维内流过，透析液在纤维外面以相反方向流动。空心纤维型透析器的优点是：①预充量小,顺应性低；②表面积大，超滤率和清除率高；③结构坚固，易于操作，能耐受很高的跨膜压。3.透析器的分类及特性3.2根据膜材料划分：（1）纤维素膜（2）改良纤维素膜（3）合成膜3.透析器的分类及特性膜材料纤维素膜改良纤维素膜合成膜铜仿膜铜氨膜双醋酸膜三醋酸膜聚砜膜聚酰胺膜聚丙烯腈聚甲基丙烯酸甲酯3.透析器的分类及特性3.2.1纤维素膜：包括铜仿膜和铜氨纤维膜透析器。纤维膜表面有游离羟基团，可与血液成分反应，生物相容性差。经铜氨处理后，纤维表面较光滑，生物相容性有所提高。纤维膜表面有游离羟基团，可与血液成分反应3.透析器的分类及特性3.2.2改良纤维素膜：纤维素在形成膜之前被乙酰化，改善了生物相容性及膜的性能，临床上应用的有双醋酸纤维素膜透析器和三醋酸纤维素膜透析器。3.透析器分类及特性3.2.3合成膜：即合成高分子聚合膜透析器，包括聚丙烯腈、聚甲基丙烯酸甲酯、聚砜、聚醚砜、聚碳酸酯和聚酰胺膜透析器。聚丙烯腈聚砜它们有较高的清除率和超滤系数，生物相容性好。3.透析器分类及特性3.3根据超滤系数（Kuf）划分：超滤系数（Kuf）是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水清除效能。（1）低通量透析器Kuf＜8ml（mmHg*h）（2）中通量透析器8ml（mmHg*h）＜Kuf＜20（mmHg*h）（3）高通量透析器Kuf＞20ml（mmHg*h）超滤系数越大，在相同跨膜压下水的清除量越多。超滤系数大的透析器叫高通量透析。SECTION4透析器的选择4.透析器的选择透析器的选择血液透析透析器选择其他血液净化方式透析器选择单纯超滤透析器选择血液滤过透析器的选择连续性肾脏替代疗法透析器选择血液灌流灌流器选择血浆置换透析器选择免疫吸附透析器选择4.透析器的选择膜材料1生物相容性2清除率3超滤系数44.1血液透析透析器的选择：血液透析透析器的选择是决定血液透析方案的一个基本因素。选择透析器要考虑以下几个方面：膜面积54.透析器的选择4.1.1膜材料纤维膜改良纤维膜合成膜原材料纤维素纤维素的衍生物高分子聚合物特性带有大量羟基对羟基各种改性对多聚体的物化改变亲水性亲水性强亲水性弱较强的疏水性对称性对称对称不对称超滤率低适中高补体激活多较多少4.透析器的选择4.1.2生物相容性透析器生物相容性包括两方面：（1）透析膜生物相容性：透析膜作为一种异物物质，与血液接触后，产生补体激活等反应。不同材料的透析膜，生物相容性不同；同种材料的透析膜，生物相容性也可以不同.（2）透析器消毒剂：目前常见的透析器消毒剂有蒸汽消毒，γ射线消毒,环氧乙烷消毒，使用不同消毒剂的透析器生物相容性不同。4.透析器的选择4.1.2生物相容性（1）透析膜生物相容性：合成膜＞改良纤维素膜＞纤维素膜（2）透析器消毒剂生物相容性：蒸汽消毒，γ射线消毒＞环氧乙烷消毒4.透析器的选择4.1.3清除率：清除率是透析器最重要的特性，是决定透析方案的主要因素。不同的透析器的清除率范围有明显的重叠，可根据需要选择。清除率越高，对溶质的清除效能越高。4.透析器的选择4.1.4超滤系数：低通量透析器：低通量的透析器能很好地清除小分子毒素和水，但清除大中分子毒素的能力很弱。高通量透析器：透析膜具有高通透性，对中分子物质有相当高的清除率，能清除大量的β2-微球蛋白和其他大分子物质。在透析间期体重增加较多的患者需要选用超滤系数大的透析器，但要考虑患者心血管系统的稳定性和耐受性。4.透析器的选择4.1.5膜面积：透析器的表面积与透析器的清除率和超滤系数有关，然而透析器的表面积大小与尿素清除率并不总成正比。比如：表面积大的透析器尿素清除率比表面积小，但膜孔较多的透析器要低。4.透析器的选择4.2单纯超滤透析器的选择单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。适应症：（1）药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿，（2）难治性心力衰竭，（3）急、慢性肺水肿，（4）常规血透超滤易产生低血压的患者。选择中、高通量的透析器，根据患者的体表面积、水肿程度选择适宜的透析器膜面积。4.透析器的选择4.3血液滤过透析器的选择血液滤过：在溶质清除和水、电解质、酸碱平衡的调节上模仿肾小球滤过和肾小管吸收功能的血液净化方式。血液滤过治疗步骤：先通过对流滤出大量液体，然后从静脉补充相应的水，电解质，碱基等。不需要透析液，通过对流作用清除溶质和水。PHF双腔血液透析滤过是一种独特的在线血液透析滤过模式。它最大化增加了置换液的净化防线。透析器的选择血液滤过优点：（1）对中、大分子尿毒症毒素清除效果较好，在控制尿毒症神经系统症状、继发性甲状腺功能亢进、贫血等并发症等方面由于血透。（2）滤过过程中不易引起低血压。（3）生物相容性较好。血液滤过缺点：对小分子毒素清除效果不如血透。高通量合成膜透析器滤过器为合成膜制成透析器的选择4.4连续性肾脏替代疗法透析器选择连续性肾脏替代疗法采用低阻力，高效能滤过器，以连续、缓慢清除水及溶质的清除为特点的血液净化疗法。使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低。连续性肾脏替代疗法4.透析器的选择连续性肾脏替代疗法适应症：（1）急性肾衰伴低血压，心力衰竭等血流动力学不稳定情况（2）超滤需要量大（3）严重高分解状态，常规血透不能控制的氮质血症和高血压（4）严重水钠储溜，顽固性心力衰竭，严重高钠血症或低钠血症，严重代谢性酸中毒或碱中毒选择长度短、通透性高、高分子聚合物膜、生物相容性好的滤器。4.透析器的选择4.5血液灌流灌流器选择血液灌流是一种应用吸附原理，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流适应症：（1）药物或毒物中毒，尤其是脂溶性或与蛋白质结合的药物或毒物中毒。（2）终末期肾病、肝性脑病、免疫性疾病、感染性疾病的辅助治疗。4.透析器的选择灌流器根据内装吸附剂的不同分为：（1）活性炭灌流器（2）树脂灌流器活性炭灌流器：其吸附剂为树脂炭、活性炭。根据装量的不同分为60/100/150，其优点为吸附率高、无脱落、无外源更安全、吸附容量高，同质量活性炭的比表面积比中性树脂大。灌流器4.透析器的选择树脂灌流器：吸附剂为大孔中性树脂根据装量不同分为80/100/130/150/200/230/250/280/330/350灌流器其应用于活性炭灌流器一致，小型号80~130主要应用于透析串联灌流对于尿毒症中分子吸附。150~280应用于中毒毒素的吸附，280~330应用于免疫吸附与肝病领域。其优点为吸附率高、无脱落、无外源更安全。4.透析器的选择血浆置换适应症：（1）神经系统疾病：Guillain-Barre综合征，重症肌无力、慢性炎症脱髓鞘性多发性神经病（2）血液系统疾病：巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、ITP等（3）代谢性疾病：高胆固醇血症，高胆红素血症等（4）肾脏疾病：Goodpasture综合征等4.6血浆置换透析器选择血浆置换：将患者血液引至体外经离心或膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分及所需蛋白质、血浆、以及平衡液等输回体内，以清除体内致病物质。血浆分离器为高分子聚合物制成的空心纤维型滤器，滤过膜孔径为0.2-0.6um，允许血浆滤过，但能截留所有细胞成分。透析器的选择为了更特异的清除致病物质，以提高疗效，减少并发症，可采用二重滤过法进行血浆分离，即通过两个滤过膜孔径不同的血浆分离器串联排列。首次滤过时，血浆中全部蛋白被分离出来，第二次滤过时由于滤过孔径较小，大分子致病物质被截留并弃去，蛋白及小分子物质则顺利通过，然后与血细胞一同输回体内。4.7免疫吸附透析器的选择免疫吸附：采用吸附原理，对分离出来的血浆通过与生物亲和型吸附柱进行接触，以清除血浆中的某些内源性致病物质或外源性药物或毒物，净化后的血浆再与循环血液一起回输体内，从而达到治疗目的的治疗方式。透析器的选择免疫吸附柱4.透析器的选择免疫吸附治疗的关键部分是吸附柱,包括载体部分、配体部分及两者间链接方式。吸附柱载体：与吸附对象(致病物质)发生吸附反应的核心部分配体：固定于载体上、具有免疫吸附活性的物质应用指征：与血浆置换相似优点：致病物质清除的选择性强、特异性高，清除量大，无需补充置换血浆，避免补充血浆带来的医疗安全问题。缺点：吸附有饱和性，为达疗效需多次治疗。目前可用于免疫吸附柱配体的物质多样，如Ig-The