子宫内膜增生

子宫内膜增生北京仁和医院病理科张建海2008-9子宫内膜结构上皮单层柱状分泌细胞纤毛细胞固有层厚子宫腺基质细胞：合成分泌胶原蛋白丰富血管：螺旋动脉按功能分层功能层:浅部，周期性剥脱，胚泡植入部位基底层:深部，薄，无周期性剥脱，增生修复内膜子宫内膜的周期性变化•自青春期起，子宫底部和体部内膜的功能层在卵巢产生的雌、孕激素的作用下出现周期性变化，表现为每28天左右发生一次内膜功能层剥脱、出血及修复和增生，称为月经周期(menstrualcycle)。–月经期1-3天–增生期4-14天–分泌期15-28天正常周期子宫内膜形态•月经期（1-3天）：–第1天:•内膜广泛充血、灶性出血，腺体破碎、衰竭•间质分离.前蜕膜细胞也不成片；亦显离散•间质中可见广泛的中性粒细胞浸润•小血管内有时可见纤维素性血栓形成–第2-3天:•内膜变性坏死明显•腺体多已破碎、裂解,有的即使未破碎，但已显著塌陷皱缩,腺腔如花瓣状,腺上皮呈立方形,核已浓缩•间质变得紧密，染色深浅不一，间质细胞边界不清,核亦浓染•增殖期(卵泡期4-14天)：厚度2-4mm•早期（4-7天）:–表面为再生的上皮，薄;腺体直而短,腺腔狭窄–间质致密，可见一些核分裂像和大的细胞核•中期（8-10天）:–表面上皮呈柱状；腺体长而弯曲–间质有不同程度的水肿；间质裸核细胞可见大量核分裂像•晚期（11-14天):–表面上皮波浪状;腺体扭曲、生长活跃,呈假复层–间质中等致密增生期镜下显示正常增生期子宫内膜。在正常月经周期中的增生期，随着上次月经周期内膜的脱落，子宫内膜腺体柱状上皮和间质细胞呈增生状态。0•分泌中期（19-23天）:腺上皮细胞变为立方形,胞核呈圆形.腺上皮出现顶浆分泌，使腔缘模糊而不规则。–第19天腺腔内开始出现分泌物质，腺腔增大–第20天腺腔内分泌物达高峰–第21天间质水肿–第22天水肿达高峰–第23天螺旋动脉明显弯曲，管壁变厚,静脉也逐渐增加，腺体弯曲及腺腔扩张更为明显•分泌晚期（24-28天）:–第24天，前蜕膜细胞集聚在螺旋小动脉周围–第25天，表面上皮下出现前蜕膜细胞–第26天，发育良好的前蜕膜呈实性片状，出现多形核白细胞浸润–第27天，多形核白细胞浸润明显，开始出现灶状坏死和出血区域–第28天，坏死和出血显著早期分泌期子宫内膜。腺上皮细胞出现明显的核下空泡，图像符合排卵后第二天子宫内膜表现。晚期分泌期,腺体长而屈曲。分泌期腺体核分裂核假复层核下空泡分泌水肿间质核分裂像间质蜕膜反应白细胞浸润妊娠子宫内膜•晚期分泌期内膜的进一步发展分层现象•妊娠期内膜较分泌期更厚,不仅功能层和基底层分界明显，而且功能层中致密层和海绵层分界亦甚明显•特征:明显之蜕膜组织形成；腺体变扁呈裂隙状，并可出现A-S现象•致密层:功能层的浅层–肉眼:•淡红色，质软，呈天鹅绒样,切面比较致密。–镜下:•腺体少而小呈裂隙状•腺上皮扁平或立方，个别上皮细胞可核大而浓染•出现大量蜕膜细胞–是前蜕膜细胞进一步变大而来，多边形，境界清楚，胞浆丰富，染色淡红；核卵圆,蓝染，位于中央，可见核仁•蜕膜细胞聚集成片，紧密排列呈镶嵌状，称为蜕膜组织•在孕卵着床处,蜕膜反应更明显，可出现多核蜕膜巨细胞•海绵层:功能层的深层–肉眼观:•疏松如海绵–镜下:•腺体甚多•比分泌晚期的内膜腺体更大、更弯曲，分泌更加旺盛•与致密层相比，此层间质显然较少，蜕膜细胞亦少•随着妊娠的发展，其腺体亦相继变少，变小，上皮变扁.但腺体可大小不等，形状不一，腺管的扩张与缩窄并存•基底层:–对激素不敏感，与功能层分界明显–腺体轮廓可以不规则–可有一些轻微分泌，但间质致密•A-S现象:分泌型和非分泌型–分泌型：最常见,常出现于正常妊娠、流产和异位妊娠•腺腔扩大弯曲分泌旺盛，胞质丰富，腔缘模糊有胞质溢出现象，腔内有分泌物•有时腺体拥挤，间质相对少，腺上皮胞浆透亮呈簇状突起，细胞间断或跳跃性向腔内突出，核大可有异形，处于细胞顶部–非分泌型:较少见,更多见于葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜癌•腺体上皮细胞分泌反应微弱，但增生、异型则明显子宫内膜的Arias-Stella反应,不要与恶性病变混淆绝经期子宫内膜•子宫失去了卵巢激素的作用，逐渐萎缩•上皮细胞变矮，腺体变少变小，腺腔内分泌物逐渐减少或缺如•间质细胞呈梭形，排列紧密，纤维增生•形态：–单纯萎缩:末次月经为排卵性月经–囊性萎缩:末次月经为无排卵性月经•绝经后数年内，卵巢分泌激素并不完全停止，内膜经过一段较长时间的积累刺激后，可出现增生反应，偶尔可排卵，使内膜呈分泌反应子宫内膜薄,有散在的，囊性扩张的腺体。子宫内膜增生症(Endometrialhyperplasia)•定义–由异常激素条件诱导的良性到恶性前增生性病变的一系列形态学改变。组织学分型标准•根据腺体结构的复杂程度分为：–单纯性增生–复杂性(腺瘤性)增生•根据细胞学特征(核)分为：–增生–非典型增生•即使在同一个标本中，子宫内膜增生在形态学上可有明显的不同，这就导致了在诊断的一致性上及诊断标准的临床意义上出现困难不伴非典型增生的增生症•是对无抵抗的雌激素刺激的一个过度增生反应•子宫内膜腺体和间质均衡的弥漫性增生•单纯性增生–腺体呈管状–经常可见囊状扩张或成角–可以见到小的上皮出芽–被覆上皮细胞假复层,细胞形态规则，核长形没有非典型性子宫内膜腺体由不同程度的扩张到密集，并可见大的鳞状上皮桑葚化生注意假复层柱状上皮伴核的变长但无非典型性单纯性增生无非典型性单纯性增生（simplehyperplasia）•复杂性(腺瘤性)增生–上皮不规则的向腺腔内及间质出芽而表现出广泛的复杂性结构变化–细胞形态规则呈假复层,细胞核一致变长并且有极向–可见鳞状上皮桑葚状化生–最常见的是腺体和间质比例的变化，表现为以腺体占优势子宫内膜腺体分支和出芽腺体密集集群，但没有细胞非典型复杂性(腺瘤性)增生复杂性增生非典型增生•被覆的腺上皮细胞失去极性出现非典型：–细胞核变圆–核膜不规则–核仁明显–染色质增粗•非典型表现几乎总是灶状灶状非典型增生。左边非典型增生，右边周期变化的增生期样子宫内膜•单纯性增生伴非典型增生–腺上皮细胞非典型增生–腺体结构单纯性增生–十分少见单纯性增生伴非典型增生•复杂性增生伴非典型增生(腺瘤性增生伴非典型增生)–伴有不规则分支的复杂性腺体增生–细胞非典型性–可以伴有灶状非子宫内膜样分化，如桑葚状化生–由于腺体扩大和腺体集群,腺体之间的间质变少但仍然存在–没有腺癌的特征–常见腺体密集，细胞浆嗜酸，核增大，极向消失，核仁明显。在右侧可见残存的无非典型性的囊性扩张腺体。腺体扭曲伴上皮成簇（导致异常极向）突入腺腔并出现细胞非典型性。•评估细胞的非典型性是将每一个病例明确归类于WHO四种类型的关键所在•由于细胞核的变化常见于激素失平衡、良性退行性变及化生，因此定义子宫内膜上皮细胞的非典型性是困难的•相矛盾的是，非典型增生可以显示比腺癌更明显的细胞异型，一些I级浸润性子宫内膜样癌的细胞形态很好•在诊断非典型病变时，观察整个腺体结构的情况下考虑细胞学变化才是更恰当的•观察非典型病变最好是与附近的正常腺体进行比较对子宫内膜增生症的探讨•由于1994年WHO提出的子宫内膜增生症的诊断重复性差,因此提出减少对增生症诊断的分级•根据新的发病机制概念，对癌前病变的诊断是遗传学、组织形态学和临床预后的综合判断，所以临床相应的方法已经建立子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）•是子宫内膜癌前病变的组织学表现，由分子遗传学、组织形态学及临床预后资料综合诊断•因为诊断标准不同，仅79%的非典型子宫内膜增生症转变为EIN。所有诊断为EIN的病变中近1/3源于无非典型增生的病例子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）的基本诊断标准•鉴别高度增生和高分化腺癌可能非常困难,主要是因为子宫内膜增生和癌在形态学、超微结构、免疫细胞化学和分子遗传学水平上是一个疾病连续性的不同阶段•支持癌的镜下特征包括–明显的多形性伴有细胞的极性消失–排列紊乱的腺体有复杂的分支–广泛的乳头状结构–腺体融合形成实性或筛状结构–间质纤维组织增生–没有间质支持的真正的腺体内细胞桥以及腺腔内出现中性粒细胞和核碎片•鉴别子宫内膜增生有无非典型性有重要临床意义•有研究认为，增生一旦出现了非典型性，就已决定了恶性的高危险性，而无需根据非典程度来决定•密切结合临床，加强与临床的沟通•子宫内膜活检标本区别非典与高分化内膜癌很困难•可作描述性报告小,圆形组织学标准光滑,卵圆形较大,有差异核腺癌非典型性增生增生胞浆外形核分裂像大小核仁腺体外形大小内衬上皮间质一致间质和腺体均多见较大,有差异不规则不规则较大,有差异极向消失有时稀少;可以非常丰富,强嗜酸性多见通常丰富,富于细胞扩张,不规则，伴有外突和内折丰富,双染性不规则,腺体内成簇,但没有搭桥数量不同稀少,浅染,双染性复层,极向消失不同不规则，伴有筛状结构和腺腔内搭桥高柱状,单层不同不同稀少，密集稀少较大,不规则，针状