病历文书书定规范-ppt课件

病历文书书写规范病历的概念《侵权责任法》与病历书写病历书写的基本要求处方书写规范病历的概念《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”。病历的书写意义病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。病历的概念《侵权责任法》与病历书写病历书写的基本要求处方书写规范《侵权责任法》与病历书写第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《侵权责任法》与病历书写一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。《侵权责任法》与病历书写二、特性：1、合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。2、客观性：客观的记录诊疗事实。3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。4、主观性：有医务人员的主观分析判断。5、唯一性：原始病历只有一份。《侵权责任法》与病历书写影响病历证据效力的主要问题：1、篡改病历。2、后补病历。3、夹杂其他患者的病历资料。4、检查结果无依据。5、漏记。6、不符合规定的涂改。《侵权责任法》与病历书写影响病历证据效力的主要问题：7、记录时间有误。8、与实际情况不符。9、内容不全。10、无资质人员书写。11、内容相互矛盾。12、签名不规范。病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科某大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血约800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是某大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本案医院可能胜诉，最多赔偿2～3万元）警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大病历内容的随意杜撰案例2：妇科某医师管理病人较多，每天还要跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，某医师就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把第二天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以该医师的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。病历内容的随意杜撰【问】该大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的记录内容，被指伪造病历怎么办？后果提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大警示严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待将会付出沉痛代价细节“小疏忽”造成的“大麻烦”案例3：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让医院陷入被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失警示细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题病历内容的自相矛盾案例4：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。后果自相矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨病历的概念《侵权责任法》与病历书写病历书写的基本要求处方书写规范病历书写原则客观真实准确及时完整规范病历书写的基本要求应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。病历书写的基本要求时限要求（1）“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成；（2）抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记；（3）首次病程记录应在8小时内完成；病历书写的基本要求（4）“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；（5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；（6）上级医师首次查房记录应在48小时内完成；（7）上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成病历书写的基本要求（8）日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次；会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院前一天或当天应有病程记录。病历书写的基本要求病历书写的资格要求：1、除入院病历由实习医师（仅供教学使用）或试用期住院医师书写外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师书写。2、入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的经治医师书写。病历书写的基本要求3、首次病程记录应由经治医师或值班医师书写。（经治、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师）4、一般病程记录可由实习医师、试用期医师书写，但他们书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。病历书写的基本要求过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。病历书写的基本要求病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、风心二狭、内异症、内给氧病历书写的基本要求病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…病历书写的基本要求上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（不是义务。）病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写的基本要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写急诊、抢救等记录应注明至“时、分”2012年9月1日上午9点20分,可记为2012-09-01,09:20或2012.09.01,09:202012年9月1日下午3点6分,可记为2012-09-01,15:06或2012.09.01,15:0600:00的界定病历书写的基本要求病历中各种记录单眉栏填写齐全，(姓名、病历号等),标注页码，排序正确。每一内容从起始页标页码，如入院记录第1、2、……页，病程记录第1、2、……页等。病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。病历书写的基本要求各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。病历书写的基本要求对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写的基本要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。产科病历书写的基本要求对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。产科病历书写的基本要求对于行剖宫产者：1.若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。2.对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。上述两种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。产科病历书写的基本要求入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按上述两种形式之一书写。产科病历书写的基本要求对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。病历书写的基本要求—出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。病历书写的基本要求—入院记录患者一般情况。主诉，症状体征+时间（一般不超过20个字，能导出第一诊断；症状一般不超过3个，多于一项时，应按发生时间顺序分别列出。）。对现病史记录提出6项内容要求1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。病历书写的基本要求—入院记录2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。病历书写的基本要求—入院记录5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲大小便、体重等情况。6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。病历书写的基本要求—入院记录书写现病史时应注意：1.现病史描写的内容要与主诉一致；2.书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况；3.凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。病历书写的基本要求—入院记录既往史：患者过去的健康和疾病状况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史。对个人史、婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求。(男患，需要写婚育史，女患，需要写月经及婚育史。)病历书