心血管内科专业7个病种临床路径

房性心动过速临床路径(2010年版)肥厚性梗阻型心肌病临床路径(2010年版)一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：（ICD-10:I42.101）。行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：（ICD-9-CM-3:37.34）。（二）诊断依据。根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。1.临床发作特点：劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。2.超声心动图特点：室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。3.心电图特点：T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常。（三）选择治疗方案的依据。根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。1.基础药物治疗：β受体阻滞剂、维拉帕米。2.经皮经腔室间隔心肌消融术(PTSMA)：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg或LVOTPG静息时50mmHg，应激时≥70mHg,心脏血管解剖适于行PTSMA。3.外科室间隔心肌切除术：药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥50mmHg。4.有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。5.双腔起搏器（DDD）治疗：药物治疗效果不佳，不适宜PTSMA或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。（四）标准住院日为11–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I42.101肥厚性梗阻型心肌病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1–3天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振；（4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。2.根据患者情况可选择的检查项目：脑钠肽、心脏负荷试验。（七）选择用药。同基础药物治疗。（八）手术时间为入院后5–7天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：PTSMA，术前常规植入临时起搏器，术中床旁心脏超声（心肌声学造影）支持。3.术中用药：抗血栓药（肝素化）、吗啡等。4.术后处理：（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查、血清心肌损伤标记物检查。（2）介入术后常规入住重症监护病房24–48小时。（3）临时起搏器保留24–48小时后酌情拔出。（九）术后住院恢复4–7天。1.介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。2.观察患者症状和心律失常情况，及时发现和处理并发症，复查术后超声心动图和24小时动态心电图。3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。4.根据患者情况可继续使用β受体阻滞剂、维拉帕米等药物。（十）出院标准。1.生命体征稳定，临床症状改善。2.穿刺部位愈合良好。3.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行心肌切除术。2.造影冠脉形态和/或左心室功能异常，需进一步检查明确诊断。3.药物保守治疗，观察治疗效果。二、肥厚性梗阻型心肌病临床路径表单适应对象：第一诊断为肥厚型心肌病（ICD-10:I42.101）行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA：ICD-9-CM-3:37.34患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期：年月日出院日期标准住院日11-14天日期住院第1天住院第2–4天（术前准备）主要诊疗工作□病史采集与体格检查□描记“18导联”心电图□上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案□进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）□完成病历书写及上级医师查房记录□日常查房，完成病程记录□上级医师查房：确定介入治疗方案□完成上级医师查房记录□完善术前常规检查，复查异常的检验结果□冠脉+左心室造影，常规同冠心病患者，注意左心室测压□向家属及病人交待PTSMA风险，签署知情同意书□介入术前准备，术前医嘱□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术重点医嘱长期医嘱：□肥厚型心肌病护理常规□一/二级护理□持续心电监测□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□维拉帕米临时医嘱：□血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血□血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查□心电图、胸片、超声心动图、磁共振、24小时动态心电图□脑钠肽、心脏负荷试验（必要时）长期医嘱：□肥厚型心肌病护理常规□一/二级护理□持续心电监测□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□维拉帕米临时医嘱：□拟明日行PTSMA术□明早禁食水□备皮□造影剂皮试□手术前晚可适当使用镇静药物□PTSMA当日停用β受体阻滞剂和钙拮抗剂主要护理工作□入院宣教□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第5–7天(术前，手术日)住院第5–7天（术后，手术日）主要诊疗活动□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录□肥厚型心肌病常规治疗□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录□严密观察穿刺部位出血、渗血征象□观察病人不适症状，及时发现和处理PTSMA术后并发症□肥厚型心肌病常规治疗□PTSMA术后常规治疗重点医嘱长期医嘱：□肥厚型心肌病护理常规□一/二级护理□持续心电监测□β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□维拉帕米□肥厚型心肌病“常规治疗”临时医嘱：□今日行PTSMA术长期医嘱：□PTSMA后护理常规□一级护理□持续心电监测□药物治疗同前□PTSMA术后常规治疗临时医嘱：□急查尿常规□心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规、心电图主要护理工作□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□完成术前护理工作□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物□完成病人心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□观察病人穿刺部位出血、渗血情况□记录尿量，术后4–6小时800ml病情变异记录□无□有原因1．2．□无□有原因1．2．护士签名医师签名日期住院第6-8天（术后第1天）住院第7-9天（术后第2天）主要诊疗活动□上级医师查房□完成上级医师查房记录□穿刺部位换药，酌情拔出临时起搏器□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症□住院医师查房□完成查房记录□PTSMA术后常规治疗□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症□观察穿刺部位情况重点医嘱长期医嘱：□PTSMA术后护理常规□一/二级护理□持续心电监测□药物治疗同前□PTSMA术后常规治疗长期医嘱：□PTSMA术后护理常规□二级护理□药物治疗同前主要护理工作□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□观察穿刺部位情况□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□观察穿刺部位情况□肥厚心肌病知识教育病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名日期住院第8–10天（术后第3天）住院第11–14天（出院日）主要诊疗活动□上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案□治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图、24小时动态心电图。□完成上级医师查房记录□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症□观察穿刺部位情况□康复及宣教□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：□PTSMA术后护理常规□二级护理□药物治疗同前长期医嘱：□PTSMA术后护理常规□二级护理□药物治疗同前主要护理工作□完成病人心理与生活护理□完成日常护理工作□出院准备指导□肥厚心肌病知识教育□帮助办理出院手续□出院指导□出院后肥厚型心肌病宣教病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径（2010年版）一、风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄（ICD-10：I05.0）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.临床表现。（1）呼吸困难：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。（2）咳嗽：多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳粘液样痰或浓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。（3）咯血：可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。（4）声嘶：为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。（5）右心衰竭症状：病情进展时可出现右心衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。（6）并发症：主要并发症有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。2.体格检查。（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动正常或不明显，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤。（2）肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音亢进。由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。3.辅助检查。（1）心电图：各种心律失常，以房性心律失常多见，如心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波，电轴右偏和右心室肥厚。（2）胸部X线：依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现如肺淤血，间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突出等。（3）超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测量瓣口面积。典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.内科治疗。（1）一般治疗：减少体力活动，限制钠盐摄入，适当应用利尿剂，避免和控制诱发病情加重的因素，如感染、贫血等。（2）急性肺水肿处理：处理原则与急性左心衰竭所致肺水肿相似，但应当注意：避免使用以扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的血管扩张药，应当选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰，以减慢心室率。（3）心房颤动和血栓栓塞的防治：合并心房颤动者，主要是控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。对于合并心房颤动、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如无抗凝禁忌证，均应当长期使用华法林抗凝治疗。2.介入和外科治疗当二尖瓣瓣口面积1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，缓解症状。介入治疗方法主要是指经皮二尖瓣球囊扩张术；外科手术方法主要包括直视分离术和人工瓣膜置换术。（四）标准住院日为7－15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.0风湿性二尖瓣狭窄疾病编码。