中航工业生产安全事故案例分

中航工业生产安全事故案例一、有关概念及分类二、事故案例分析主要内容三、安全生产的重要性1.事故定义2.事故分类3.事故原因4.事故责任5.事故报告及调查处理主要内容一、有关概念及分类1.事故统计2.典型事故案例•机械伤害•高处坠落•物体打击•触电•起重伤害•车辆伤害•容器爆炸二、事故案例分析主要内容一、有关概念及分类事故：是指在进行生产活动过程中，突然发生的违反人们意愿，造成人员伤亡、急性中毒、财产损失或其他意外的事件。企业职工伤亡事故：是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。一、有关分类及概念1、事故定义工伤：在《新工伤保险条例》（国务院586号令）中工伤的定义范围是比较广泛的，我们目前统计的工伤范围是：1、在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。一、有关分类及概念1、事故定义依据：《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）：⑴物体打击⑹淹溺⑾冒顶片帮⒃锅炉爆炸⑵车辆伤害⑺灼烫⑿透水⒄容器爆炸⑶机械伤害⑻火灾⒀放炮⒅其他爆炸⑷起重伤害⑼高处坠落⒁瓦斯爆炸⒆中毒和窒息⑸触电⑽坍塌⒂火药爆炸⒇其他伤害一、有关分类及概念2、事故分类直接原因：包括机械、物质或环境的不安全状态，人的不安全行为，环境的不安全条件。间接原因：管理失误或不到位。一、有关分类及概念3、事故原因事故责任判定：直接责任者、主要责任者、领导责任者直接责任者：其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者：对事故的发生起主要作用的人员。有下列情形之一的，即为事故的直接责任者或主要责任者：①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的②违反安全生产责任制或操作规程造成事故的③违反劳动纪律、擅自开动设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备造成事故的一、有关分类及概念4、事故责任领导责任者：对事故的发生负领导责任的人员。有下列情形之一，造成伤亡事故的，即判定为领导责任：①安全生产责任制、规章和操作规程不健全，职工无章可循②未按规定对职工进行安全生产教育和技术培训，或职工未经考试合格就上岗操作③机械设备超过检修期或超负荷运行，或设备缺陷又不采取措施④作业环境不安全，又未采取措施⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用一、有关分类及概念4、事故责任《中国航空工业集团公司生产安全事故报告和责任追究办法》（航空规[2009]34号）：事故报告：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、省级国防科技工业主管部门报告。同时报告所属直属单位和集团公司。一、有关分类及概念5、事故报告及调查处理事故调查处理“四不放过”原则：事故原因未查清楚不放过整改措施未落实不放过有关人员未受教育不放过事故责任者未处理不放过一、有关分类及概念5、事故报告及调查处理主要内容二、事故案例分析选取中航工业1976年——2011年35年间发生的生产安全事故中资料较为翔实的252起事故进行统计分析，其中死亡事故63起，重伤事故189起。事故类别主要包括：机械伤害、高处坠落、物体打击、触电、起重伤害、车辆伤害、容器爆炸、灼烫、火灾、其他爆炸、其他伤害、中毒和窒息、锅炉爆炸共13种。二、事故案例分析1、事故统计二、事故案例分析1、事故统计序号事故类别起数百分比1机械伤害11846.80%2高处坠落3513.90%3物体打击207.90%4触电166.30%5起重伤害145.60%6车辆伤害145.60%7容器爆炸114.30%8灼烫83.20%9火灾62.40%10其他爆炸41.60%11其他伤害41.60%12中毒和窒息10.40%13锅炉爆炸10.40%二、事故案例分析1、事故统计针对占事故总量较大的前7种事故类别，分别选取具有代表性的若干案例，进行逐一分析：1.机械伤害2.高处坠落3.物体打击4.触电5.起重伤害6.车辆伤害7.容器爆炸二、事故案例分析1.机械伤害：指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害。事故案例：①案例1：铣床绞住衣袖致死亡事故②案例2：卷入锅炉除灰机内致死亡事故二、事故案例分析2、事故案例分析2008年1月23日晚20：20左右，中航工业西飞机加总厂铣工党某（男，26岁）在三座标龙门数控铣床上加工零件时，铣床按程序从左至右加工零件，当加工完零件理论外形侧后，刀具在返回起刀点途中。此时，党某关掉冷却液开关，站在铣床龙门架操作右侧推移开挡铝屑、冷却液的防护板，伸头观察零件外侧部位的加工情况，不慎右臂防护袖口外侧被正在转动的铣刀缠绞住，身体随着卷上铣床主轴，旋转几圈后，机床系统因超负荷而自动停止转动。经在场人员全力抢救无效死亡。（事故现场照片见下页）事故原因：操作者违章在未停车的状态下站在龙门架上作业，致使衣袖被铣刀转入造成事故。1、机械伤害①案例1：铣床绞住衣袖致死亡事故1、机械伤害①案例1：铣床绞住衣袖致死亡事故2011年3月21日下午15时53分左右，中航工业试飞中心动力运行中心410锅炉房维修组组员胡某（男）巡视检查时发现410锅炉房维修组组长杨某（男、51岁）被卷入410锅炉脱硫除灰机内（410锅炉房脱硫除尘系统简介：410锅炉房脱硫除尘系统系2010年政府下达的节能减排项目，2011年元月20日正式移交动力运行中心运行，设备供应商质保期至2012年元月20日），随后立即呼喊410锅炉房维修组组员忤某并上报动力运行中心调度及动力运行中心领导。在通知医院急救，保护现场的同时，上报试飞中心领导、质量安全部、保障部等相关部门。3月21日下午18时许，杨某在630医院经抢救无效死亡。（事故照片见下页）事故原因：经事故后调查分析，事故的原因是杨某发现除尘系统的喷淋器工作不正常，于是从除灰搅拌机的观察孔伸手进去擦拭喷淋器，衣袖被除灰搅拌机内的叶片挂住，将杨拖入搅拌机内，被滚轴和叶片挤压致死。1、机械伤害②案例2：卷入锅炉除灰机内致死亡事故1、机械伤害②案例2：卷入锅炉除灰机内致死亡事故2.高处坠落：指在高处作业中发生坠落造成的事故，不包括触电坠落事故。事故案例：③案例3：照明灯排故检修，从梯上坠落死亡事故④案例4：动力线路检维修,工程车侧翻坠落死亡事故⑤案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故二、事故案例分析2、事故案例分析2010年8月23日8时50分，中航工业沈飞动力处热电站电工班长于某按站领导的要求，安排本班的彭某（带班班长，男，52岁）、王某、黄某和戴某四人到热电站汽轮机厂房一楼，进行照明灯排故检修工作。该四名人员按要求携带工具及铝质人字梯（梯高4米）来到现场后，彭某自己登梯排故检修，安排其它三人配合监护工作。在9时50分左右，彭某在梯上让监护人黄某去断电，自己继续进行排故检查。此时，断电后的黄某还未回到梯旁，戴某又去厕所离开了现场，只有王某在梯下进行扶梯监护。彭某双脚站在梯子上（距地面约2.9米），背靠身后管道，双手进行操作，操作中因重心失去平衡站立不稳，从梯子上滑脱坠落，造成头部、胸部损伤。虽经120救护车送往二四二医院，但因伤势过重抢救无效死亡。（事故照片见下页）事故原因：1.未按公司规定进行高处作业审批，动力处管理存在漏洞，造成现场安全监管不利；2.彭某对作业过程的危险因素认识不足，未按规定佩戴安全帽和安全带，致使坠地时没有防护作业，加重了事故的严重性；3.热电站对照明灯维护的简单作业麻痹大意，生产组织不力，安全措施落实监控不到位。2、高处坠落③案例3：照明灯检修，梯上坠落死亡事故2、高处坠落③案例3：照明灯检修，梯上坠落死亡事故2010年5月1日，中航工业电源动力分厂利用“五·一”假期，对厂区动力线路进行检修维护和清理，上午9：25左右，电工赵某（男，44岁）站在工程车升降斗内清理最后一根电杆上的线路。清理完毕后，工程车升降斗在下降过程中，工程车突然发生侧翻，工程车升降臂触地，将赵某从大约4米高的升降斗内抛出，落地时头部撞到地面的石头上，导致其头部受伤，抢救无效死亡。（事故照片见下页）事故原因：动力厂高空作业车司机龚某没有按照高空作业车安全操作规程和使用说明，将高空作业车液压支腿展开并支撑稳固。在安全防范措施不到位的情况下，冒险作业，导致作业车倾斜侧翻。电工赵某在作业完毕但升降工作斗尚未完全归位（距地面约4米）的情况下，违章提前解除安全带，安全帽也解除正确佩戴状态，致使安全带和安全帽在其因作业车倾翻坠地时，未能发挥安全防护功能，加重伤害程度和事故严重程度。2、高处坠落④案例4：检修动力线路,工程车侧翻坠落死亡事故2、高处坠落④案例4：检修动力线路,工程车侧翻坠落死亡事故2008年8月1日上午9时10分左右，中航工业庆安某分厂维修电工赵某（男，55岁）和电工陈某、工长张某一同给军品生产线职工休息室安装吊扇。吊扇在地面组合好以后，赵某蹬上人字梯进行安装，陈某扶梯监护。在安装过程中赵某发现吊杆连接不合适，便下梯自行决定从休息室外侧爬到顶棚上（距地面3.2米）进行作业，失足从顶棚上坠落摔伤，造成多处骨折重伤。（事故照片见下页）事故原因：直接原因：在必须使用个人防护用品用具的作业中，忽视其使用，未佩戴劳动保护用具（安全帽，安全带）进行高处作业。间接原因：现场管理人员未认真履行监护职责，对现场工作缺乏检查，作业前未进行危险作业审批，缺乏安全操作技术知识，未采取防护措施。2、高处坠落⑤案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故2、高处坠落⑤案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故航空工业历年来发生过多起在维修、清扫屋顶时由于踩破石棉瓦屋顶、天花板造成的高处坠落事故，个别单位甚至在同一地点清扫屋顶连续两次发生踩破石棉瓦坠落事故，造成一死一重伤：1991年9月9日，522厂计划员王某参加劳动，登上石棉瓦屋顶抬水泥沙浆，一只脚踩在屋脊角钢上，另一只脚不慎踩在石棉瓦支撑梁的空挡处，石棉瓦被踩破，人从高处坠落，头部负伤死亡。1992年10月19日，3347厂铸造车间某副主任在3.3米高的天花板面上检查电气线路时，踩破了天花板，人从上面坠落，不幸死亡。1999年1月20日，3039厂厂焊工胡某（男，20岁）未按程序报批又没有防护措施，修房顶时踩断石棉瓦坠落死亡。1999年9月15日，300厂三产公司油漆工陈某（男，36岁）在为1号厂房附楼的窗户除锈时踩破石棉瓦，造成左大腿中段骨折。2000年3月16日，300厂分厂厂长戚某（男，43岁）打扫卫生，在无人监护也无任何防护措施的情况下，上石棉瓦打扫屋顶时，踩破石棉瓦摔下，救治无效死亡。上述事故直接原因：违章作业。2、高处坠落⑤案例5：安装吊扇，踩破天花板坠落重伤事故3.物体打击：指物体在重力或其他外力的作用下产生运动、打击人体造成人身伤亡事故。事故案例：⑥案例6：飞机轮加压充气，轮毂飞出致重伤事故二、事故案例分析2、事故案例分析2009年5月6日下午13时30分左右，中航工业制动下属的天元公司两名维修工人给B737飞机前机轮进行加压充气试验，当该机轮压力已加至约1.7Mpa（试验压力为2.0Mpa）时，忽然一声巨响，机轮轮毂螺栓脱落，轮毂分成两半飞出，其中一半轮毂击中维修工高某（男，45岁）的左腿股骨和左手，导致其左腿股骨骨折，左手腕骨、拇指、食指、中指等多处骨折，造成重伤。（事故现场照片见下页）事故原因：违章操作，机轮加压试验未按要求放置在金属笼中进行，而用于机轮轮毂联接的螺栓未使用工艺规定的螺栓而用了小号螺栓，致使加压状态下螺栓螺纹被拉平，螺母脱落，轮毂飞出致高某重伤。3、物体打击⑥案例6：飞机轮加压充气，轮毂飞出致重伤事故3、物体打击⑥案例6：飞机轮加压充气，轮毂飞出致重伤事故4.触电：指电流流经人体，造成生理伤害的事故，包括雷击伤亡事故。事故案例：⑦案例7：更换变压器风扇，违章带电作业致死亡事故⑧案例8：独自进入变电站，触电致死亡事故二、事故案例分析2、事故案