肾上腺皮质功能减退症诊断思路——黄皓月

肾上腺皮质功能减退症诊断思路黄皓月分类（一）急性（又称肾上腺危象）见于急性感染、出血、静脉血栓、双侧肾上腺手术后、长期大量皮质激素治疗后（二）慢性1.原发性（primary）:又称特发性(idiopathic)，多为自身免疫所致;又称Addison,s病2.继发性（Secondary）：下丘脑-垂体病变所致ACTH不足ACTHFCRH应激（躯体性、情感性、化学性）昼夜节律下丘脑—垂体—肾上腺轴的调节病因一、原发性肾上腺皮质功能减退症：肾上腺结核：国内主要病因，占80%男性多于女性多由血行播散所致早期肾上腺增大，晚期缩小，50%有钙化特发性慢性肾上腺萎缩：国外主要病因女性多于男性自身免疫有关：抗肾上腺自身抗体，常伴其它自身免疫性疾病其他：肿瘤转移、白血病浸润、真菌感染、放疗、药物、AIDS、遗传病（肾上腺脑白质营养不良症、先天性肾上腺发育不全、ACTH不敏感综合征等）等二、继发性肾上腺皮质功能减退症垂体性肾上腺皮质功能减退症全垂体功能减退症：垂体肿瘤、颅咽管瘤、肉芽肿病、淋巴细胞性垂体炎、垂体转移瘤选择性ACTH缺乏症：淋巴细胞性垂体炎急性垂体性肾上腺皮质功能衰竭：席汉氏综合征、垂体瘤卒中、垂体柄损伤下丘脑CRH分泌不足：肿瘤、外伤等血中糖皮质激素浓度长期升高导致下丘脑和垂体功能抑制临床表现—起病隐匿、表现不典型皮质醇缺乏消化系统：体重↓，恶心、呕吐、腹胀、腹泻神经精神系统：淡漠、疲劳、嗜睡、精神异常心血管系统：血压↓，心脏缩小、体位低血压肾脏：排泄水负荷能力↓代谢障碍：空腹低血糖，脂肪动员和利用减少生殖系统：阴毛脱落，月经失调或闭经，性功能障碍醛固酮缺乏保钠、排钾功能↓――嗜盐。低钠血症、高钾血症摄钠不足时，尿钠50mmol/day钠丢失→细胞外液↓→血容量↓→肾血流量↓→氮质血症；对CA的升压反应↓→直立性低血压轻度代谢性酸中毒：高钾所致Addison患者因对垂体反馈抑制减弱：ACTH、黑素细胞刺激素（MSH）和促脂素（LPH）↑，皮肤粘膜色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处最明显。合并甲状腺功能减退及性功能减退不耐寒，便秘闭经，腋毛、阴毛稀少、性欲减退青少年生长迟缓、青春期发育迟缓垂体占位性病变头痛、视野缺损、中枢性尿崩肾上腺危象：肾上腺皮质功能不全急骤加重的表现诱因：感染、创伤、手术、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、突然中断治疗等。表现：恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、精神失常。可出现高热、低血糖症、低钠血症，甚至发展为休克、昏迷、死亡。实验室检查一般检查血常规：贫血，中性粒细胞↓、嗜酸细胞↑血生化：低钠、低氯，低血糖、糖耐量低平影像学检查：心脏缩小、肾上腺血肾上腺皮质激素测定血、尿皮质醇及尿17-OHCS和17-KS可降低，也可正常ACTH水平：原发性升高，继发性降低血或尿醛固酮血或尿醛固酮水平在原发性肾上腺皮质功能减退症可能为低值或正常低限ACTH兴奋试验标准ACTH兴奋试验：试验方法：晨起8时测定血皮质醇基础值，快速静推250ugACTH，30分钟及60分钟分别采血监测皮质醇。结果分析：正常可排除原发性肾皮低；但不能排除继发性肾皮低。小剂量快速ACTH兴奋试验（1ug或0.5ug/1.73m2体表面积）结果分析：正常人的基础或兴奋后血浆皮质醇≥18μg/dl(496.8nmol/L)；继发性肾上腺皮质功能减退症者血浆皮质醇不上升。应注意，当血浆皮质醇基础值为16μg/dl时，要进一步行甲吡酮或胰岛素低血糖兴奋试验。连续性ACTH兴奋试验：方法：采用ACTH静脉注射法，即每天静脉点滴ACTH25μg维持8h，共3～5天；或者静脉连续滴注ACTH48h，测定对照日及刺激日的24h尿游离皮质醇或17-OHCS。结果分析：如连续刺激3～5天后尿游离皮质醇或17-OIHCS反应低下，分别＜200μg/24h(0.55μmod/24h)或＜10mg/24h(27.6μmod/24h)，则支持原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；而继发性肾上腺皮质功能减退症尿游离皮质醇或17-OHCS呈低反应或延迟反应。ACTH诊断治疗试验：此试验用于病情严重且高度疑诊本病者。同时经予地塞米松(静注或静滴)和ACTH，在用药前、后测血浆皮质醇，既有治疗作用又可作为诊断手段。胰岛素低血糖试验（判断继发性肾皮低金边准试验）方法：于上午10时，静脉注射胰岛素0.1/kg后；0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和皮质醇。结果分析：正常人血糖应低于40mg/dl。正常反应为兴奋后血皮质醇≥20μg/dl(55mmol/L)。继发性肾上腺皮质减退症者血ACTH和皮质醇不上升。简化美替拉酮(甲吡酮)试验：方法：于午夜口服美替拉酮(甲吡酮)30mg/kg，次日上午8时测定血浆11-去氧皮质醇、皮质醇和ACTH。结果分析：正常反应为兴奋后血11-去氧皮质醇上升≥7μg/dl，ACTH一般大于50pg/ml；而继发性肾上腺皮质功能减退症血11-去氧皮质醇和ACTH不上升。CRH兴奋试验方法：静脉注射1U/kg或100μgCRH1～41后，分别于0、15、30、45、60、90和120min抽取血标本，同时测定ACTH和皮质醇。结果分析：正常反应为刺激后ACTH和皮质醇峰值≥原基础值100%。继发性肾上腺皮质功能减退症刺激后ACTH和皮质醇上升不足。肾上腺自身抗体测定：测定自身抗体最经典的方法是用牛或人肾上腺切片作间接免疫荧光染色。有报道用放射标记的重组人21-羟化酶简单结合分析法测定肾上腺自身抗体其敏感性和特异性均较间接免疫荧光方法为高。对自身免疫性肾上腺炎的病因诊断有帮助，阳性率为60%。影像学检查胸片检查可示心脏缩小(垂直)肾上腺区摄片及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。垂体MR：垂体瘤、颅咽管瘤、空泡蝶鞍等诊断疾病诊断：临床表现+实验室检查证据病因诊断：原发性、继发性鉴别诊断慢性消瘦：慢性肝炎、肝硬化所致消瘦可检出肝炎病毒、肝功能异常等；结核病、恶性肿瘤有全身消瘦、恶病质等，并可找到原发病灶；甲亢是引起消瘦的最常见内分泌疾病之一，根据典型的症状和体征及T3、T4可确诊；糖尿病致消瘦可根据“三多一少”症状及FPG和OGTT确诊；神经性厌食性消瘦无器质性病变。低血压：黏液性水肿性低血压根据T3、T4、TSH及TRH兴奋试验可确诊；嗜铬细胞瘤所致的低血压可表现为直立性低血压或高血压与低血压交替出现，血、尿儿茶酚胺及VMA异常，可有冷加压试验、胰高血糖素试验异常，影像学检查可发现。肾上腺皮质或肾上腺外肿瘤；糖尿病患者易出现体位性低血压。低血糖：应与胰岛素瘤性低血糖、肝源性低血糖、药源性低血糖等鉴别。慢性纤维性肌痛症(fibromyalgia)：慢性纤维性肌痛症是一种病因不明、常见于年轻妇女的肌肉骨骼疼痛病症，主要临床表现特点为广泛的肌肉骨骼疼痛、多发性压痛点、忧郁、疲乏和失眠、功能性致残(functionaldisability)，须排除其他疾病所致上述症状才能确诊，且由于其症状普遍被人忽略和不被理解易误诊。慢性虚弱综合征(chronicfatiguesyndrome)：慢性虚弱综合征常见于20～50岁的妇女，以严重的乏力、肌痛、淋巴结病、关节痛、寒战、发热、运动后易疲乏为主要临床表现，其病因不明，可能和感染、免疫、神经及精神因素有关。具有遗传倾向，主要根据临床症状来诊断。