中医内科学课件-咳嗽

咳嗽主讲人：牛锐概述病因病机诊断、鉴别诊断辨证要点、治疗原则分型论治预防护理病案分析内容定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺失宣肃，肺气上逆。以咳嗽咯痰为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。咳嗽有痰有声。《素问·咳论》：咳嗽系由“皮毛先受邪气”；“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”《景岳全书·咳嗽》：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。—外感、内伤咳嗽明·张三锡《医学六要》：“百病为咳嗽难医”。•沿革•范围外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎内伤咳嗽痰热郁肺----肺炎，支扩并感染痰湿郁肺----慢支，肺气肿肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺阴亏耗----支气管扩张喉源性\咽源性咳嗽•证候特征肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。嗽、咯痰是本病的主要症状。外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。咳嗽的时间、节律、性质和咯痰的情况，以及其伴随症状、诱发因素及疾病进程。病因病机脏腑功能失调，产生痰瘀等内生之邪：肺及他脏肺失宣肃----气逆而咳肺不布津----津聚为痰邪壅气道邪束卫表----寒热身痛----外感表证肺卫六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽他脏及肺病因病机久病劳损禀赋不足肺肾两虚阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气----肃降无权痰阻气逆（正虚）饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰情志刺激----肝郁化火----灼津为痰（邪实）痰阻气逆内伤干肺内伤咳嗽病因病机小结病因：外感、内伤病理因素：痰（寒热）、火（虚实）病机：肺气不清，失于宣肃，迫气上逆(邪实致肺气壅遏不畅；正虚致肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上而咳)病位：肺相关脏腑：五脏六腑（肝、脾、肾）病性：虚、实病史：有外感或内伤史临床表现：咳嗽，咯痰为主证，或伴喉痒咯痰外感咳嗽：起病急，病程短，常伴肺卫表证内伤咳嗽：反复发作，病程长，多伴其它兼证听诊：两肺呼吸音增粗，或伴干湿啰音辅助检查：血常规、胸片等检查诊断鉴别诊断1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠绵，经久难愈。4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦。5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。辨证要点一、辨外感、内伤外感咳嗽内伤咳嗽起病：急、突发慢病程：短长证候特点：咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证病性：邪实虚实夹杂治法：疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散内外合邪！！！二、辨寒热虚实寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点虚证:病势缓，病程长，咳声低微气弱实证:病势急，病程短，咳声洪亮有力1、咳嗽：时间、节律：白天多：外感或内伤实证；晨起或晚卧：痰（湿、热）午后或黄昏：阴虚夜间：虚寒性质：干性、湿性三、辨主症特点声音力度：声重—风寒；粗浊—风热或痰热伤津；音哑、单声—风燥、阴虚；连声、重浊伴破音—痰湿加重因素：饮食（生冷、辛辣）；发怒；劳累受凉。2、痰：色：白—灰—灰黄；黄；血性痰；粉红色泡沫痰；脓性痰质：稀；粘—阴虚、燥、热、肝寒热；稠厚量：多；少味：腥、甜、咸三、辨主症特点治疗原则一、分清邪正虚实外感咳嗽：祛邪利肺：风寒，疏风散寒；风热，疏风清热；风燥，清肺润燥。内伤咳嗽：邪实正虚，祛邪扶正，标本兼顾：痰，祛痰：寒痰，温肺化痰；热痰，清热化痰；湿痰，燥湿化痰。火，清火（清热）：清肝火，泻肺热。阴津亏耗：滋阴生津润燥。二、分清轻重缓急：一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。三、病有治上、治中、治下之分：治上：治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）。治中：治脾：痰湿偏盛，健脾化痰；脾虚肺弱，补脾养肺。治下：治肾：咳嗽日久，咳而气短，补肾。咳嗽外感咳嗽内伤咳嗽风寒袭肺证风热犯肺证风燥伤肺证痰湿蕴肺证痰热郁肺证肝火犯肺证肺阴亏耗证一、风寒袭肺症状：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄白，鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。苔薄白，脉浮或浮紧。病机：风寒袭肺，肺气失宣治法：疏风散寒，宣肺止咳方药：三拗汤合止嗽散加减二、风热袭肺症状：咳嗽频剧，音哑咽痛，咳痰稠黄，流黄涕，头痛，肢体酸楚，恶风，发热。舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。病机：风热犯肺，肺失清肃治法：疏风清热，宣肺止咳方药：桑菊饮加减三、风燥伤肺症状：干咳，无痰，或痰少难咯。唇鼻干燥，咳甚胸痛，口干，微寒，身热，舌红，苔薄干，脉浮数。病机：风燥伤肺，肺失清润治法：疏风清肺，润肺止咳方药：桑杏汤加减附：凉燥犯肺：干咳少痰，恶寒发热，头痛无汗，苔薄白而干治法：疏风散寒，润肺止咳方药：杏苏散加减四、痰湿蕴肺症状：咳嗽痰多，痰白粘腻，晨间重，痰出咳缓，胸闷，脘痞，纳差，腹胀，大便时溏。苔白腻，脉濡滑。病机：痰湿蕴肺，肺失宣降治法：燥湿化痰，理气止咳方药：二陈汤加减五、痰热郁肺症状：咳嗽痰多，痰稠黄，或腥味，或血痰，胸肋胀满，咳时引痛，面赤，身热口干，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。病机：痰热壅阻，肺失清肃治法：清热化痰，宣肺止咳方药：清气（金）化痰汤、千金苇茎汤六、肝火犯肺症状：气逆久咳,痰少难咯，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。红苔薄黄，脉弦数。病机：肝郁化火，上逆侮肺治法：清肺泻肝，化痰止咳方药：泻白散合黛蛤散加减症状：咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降治法：养阴清热，润肺止咳方药：百合固金汤加减七、肺阴亏耗肺：苓甘五味姜辛夏杏汤脾：二陈合平胃散、补中益气汤、参苓白术散肾：精亏——金水六君煎阳虚——金匮肾气丸、济生肾气丸、苏子降气汤兼水饮凌心：参麦散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤合参苏饮重点要考虑痰来自何脏？预防调理1、注意气候变化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----饮食清淡阴虚----清热生津：玉竹、沙参、罗汉果3、加强体育锻炼，空气清新。病例分析王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉。