急性咽喉炎病历

卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.3.23-10:33记录日期：2013.3.23-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠病史主诉：咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重。现病史：入院前3天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽时加重。今来我院，门诊以“咽喉炎”收入我科。病后精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。20岁结婚，爱人体健。家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。体格检查T：37.2℃P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿；双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：辅助检查初步诊断：1、急性咽喉炎医师签名：