支气管哮喘的护理查房

内容•支气管哮喘的疾病相关知识•病例护理查房•专科知识介绍•健康宣教一、支气管哮喘的定义支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。1、气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。2、临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或经治疗后缓解。为减少或避免哮喘发作，缓解期仍须进行病因治疗，预防复发。二、病因1、遗传因素：家庭聚集现象2、环境因素:(1)过敏物：如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、气体等；(2)药物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影剂、普萘洛尔（心得安）；(3)食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；(4)感染：如细菌、病毒、寄生虫、原虫等；(5)其他：如精神、气候变化、运动、妊娠等因素。三、发病机制•1、本质：气道炎症•2、重要特征：气道高反应性•3、分类：速发性哮喘反应（IAR）迟发性哮喘反应（LAR）双相型哮喘反应（DAR）吸入变应原立即发生，15~30min达高峰，2h逐渐恢复正常。吸入变应原6h后发作，持续时间长，症状重，常呈持续性哮喘表现。指因气道炎症而使气道处于过度反应状态，表现出咳嗽、胸闷和喘息等症状。哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常哮喘发作时气道的改变四、分类（一）外源性哮喘多数有明显过敏原接触史，起病快，发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸闷，呼气性呼吸困难，病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。（二）内源性哮喘无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后，哮喘方可缓解。（三）混合性哮喘一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。（四）重症哮喘严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。五、临床表现（一）症状先兆表现：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音特征之一：夜间及凌晨发作和加重五、临床表现（二）体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长可有发绀、心律增快、奇脉、颈静脉怒张、胸腹反常运动等体征严重时寂静胸非发作期可无阳性体征不出现哮鸣音的现象。五、临床表现（三）分期及病情评价急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。慢性持续期在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。缓解期症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率100次/分，可有焦虑基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100～120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHgPaCO245mmHg91%～95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率＞120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO260mmHg,PaCO245mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率＞120次/分或变慢和不规则。PaO260mmHg,PaCO245mmHg＜90%无效六、并发症急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病七、实验室及其他检查（一）痰液检查涂片可见嗜酸性粒细胞增多（二）呼吸功能检查（三）血气分析（四）胸部X线检查（五）特异性变应原的检测测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免或减少对该致敏因素的接触呼吸功能检查通气功能检测FEV1/FVC％下降（低于70％或低于正常预计值的80％）支气管激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70％以上的病人。FEV1下降20％为阳性支气管舒张试验测定气道气流的可逆性FEV1较用药前增加15％,且绝对值增加200ml为阳性PEF及其变异率测定反映气道通气功能PEF变异率≥20％血气分析严重发作时可有降低过度充气可使Pa下降，pH上升，出现呼吸性碱中毒气道阻塞严重，可使CO2潴留，出现呼吸性酸中毒如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒胸部X线检查哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气状态。并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。八、治疗要点治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。⒈消除病因迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子⒉控制急性发作⒊预防复发控制急性发作⑴支气管舒张剂β2受体激动剂：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗气雾剂吸入⑵抗胆碱能药物包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘⑶抗炎药物常用糖皮质激素如甲泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物⑷钙拮抗剂硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓解支气管痉挛⑸控制感染常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等预防复发⑴避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒⑵发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少3～6分钟⑶色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外源性哮喘有一定的预防作用⑷治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘病例介绍床号：46床姓名：包尚桥性别：男年龄：44岁职业：职员主诉：反复咳嗽喘息20余年，再发加重3天诊断：支气管哮喘（2016-02-26）患者20余年前在天气变冷时会出现胸闷气喘症状，诊断为“支气管哮喘”，予以对症治疗，症状好转后间断发作，一直未予以重视特殊治疗，3天前不慎受凉后再次发作，咳少许白黏痰，喘息明显伴胸闷，不能活动，就诊于中医院，予以沙丁胺醇、甲强龙等对症治疗后，症状未见好转。遂今日来我院门诊就诊，门诊拟“支气管哮喘”收住入院。现病史既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，否认食物及药物过敏史，曾行肛瘘手术，无输血史。否认高血压、糖尿病、心脏病史个人史：否认吸烟饮酒嗜好，饮食清淡，睡眠质量不佳，适龄婚配，配偶体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.5℃，P：106次/分，R：21次/分，BP：115/85mmHg神志清楚，精神一般，步入病房，正常面容，查体合作。口唇无紫绀，皮肤粘膜无黄染、无色素沉着。颈部对称，无包块，无强直，颈动脉搏动正常，气管居中。胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。脊柱四肢无畸形，活动度可，双下肢无明显浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及其他检查02-24中医院血常规：白细胞：12.42*109/L，中性粒细胞比率：74.1%。胸部X片示：两上肺纤增灶02-26心电图：窦性心动过速胸部CT:考虑两肺结核、两肺慢支肺气肿动脉血气：PH:7.45PCO2:38.3mmHgPO2:61mmHg病程介绍2016-02-26患者系“反复咳嗽喘息20余年，再发加重3天”入院，患者20余年前在天气变冷时会出现胸闷气喘症状，曾在多家医院治疗，诊断“支气管哮喘”。3天前不慎受凉后再次发作，咳少许白黏痰，喘息明显伴胸闷，不能活动，就诊于中医院，予以沙丁胺醇、甲强龙等对症治疗后，症状未见好转，求进一步治疗收住入院。血气分析示：PH:7.45，PCO2:38.3mmHg，PO2:61mmHg。主治医生查房后表示患者根据症状及病史诊断明确，目前在抗炎药的保护下使用甲强龙80mg每天；患者心律偏快，停用氨茶碱，改多索茶碱使用，积极完善检查。病程介绍02-27患者胸闷气喘症状明显好转。主任查看患者胸部CT：两肺纹理增多、紊乱，两肺野透亮度增高，两上肺可见多发斑片状影，考虑两肺结核，追问患者病史，20余年前患者发现有肺部病灶，一直未有明显变化。医师指示患者目前支气管哮喘发作，需使用激素平喘治疗，与结核病治疗相互矛盾，但患者两上肺病灶已有20余年，现考虑有陈旧性病灶可能，今查找抗酸杆菌，平喘治疗继用，告知家属目前平喘治疗的必要性。病程介绍02-29患者胸闷气喘症状较前明显好转。昨夜自感受凉，有鼻塞症状，现已加用连花清瘟、奥司他韦防治流感。患者痰找抗酸真菌未见结核杆菌。03-03患者胸闷气喘症状较前明显好转，今起甲强龙减量至20mg每天。03-04患者胸闷气喘症状基本改善，今日甲强龙停用，改沙美特罗氟替卡松吸入剂。03-07患者胸闷气喘症状基本改善，现患者单用沙美特罗氟替卡松吸入剂。请大家根据这个病人的情况讨论一下：此病人存在哪些护理问题？护理诊断P1、气体交换受损P2、活动无耐力P3、睡眠形态紊乱P4、营养失调P5、焦虑P6、知识缺乏P1:气体交换受损与气道炎症、气道阻力增加有关I1:1.给予低流量持续吸氧，流量1～2L/min。2.取半卧位，指导卧床休息，适量床旁活动，家属协助部分生活所需。3.室内保持合适温湿度，注意保暖。4.注意观察咳嗽、咳痰、呼吸困难程度。5.遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反应。6.指导患者雾化吸入治疗（NS10ml+特布他林0.25mg+普米克令舒2mg早晚两次治疗），告知相关注意事项。O1：患者一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解P2:活动无耐力与肺功能减退有关I2:1.让患者了解充分休息有助于心肺功能的恢复。指导患者卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，如：缩唇呼吸和腹式呼吸，提高活动耐力。2.指导患者取半卧位，略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.指导患者可在床边适量活动，逐步过渡到病室内和病区走廊活动，以活动时不气喘为宜。O2：患者活动耐力逐渐提高P3:睡眠形态紊乱与夜晚气喘加剧、咳嗽和大量出汗有关I3:1.评估具体原因、睡眠型态，如入睡困难、易醒等；监测具体睡眠时数。2.减少影响患者睡眠的相关因素，提供良好的睡眠环境。3.减少白天的睡眠，夜间患者睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。4.保证患者的舒适，指导家属睡前协助患者擦洗泡脚等生活护理。5.减少睡眠的潜在损伤因素，如家属陪护等情况。6.通过与患者的交流，进行有针对性的心理护理，减轻患者的焦虑、抑郁程度，从而改善患者的睡眠。O3：患者睡眠情况较前改善，夜间睡眠约5-7hP4:营养失调：低于机体需要量与食欲下降导致的饮食过少有关I4:1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其少量多餐，进食高热量、高维生素无刺激性且易消化的食物。2.指导患者每日早晚刷牙两次，进食后及时漱口，保持口腔清洁，以增进食欲。3.为患者提供整洁、安静、优美的进食环境，减少不良刺激。4.指导其家属烹饪色、香、味俱全的食物，增加患者的食欲。5.鼓励患者加强营养，每日少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水及产气食物，保持大便通畅。O4：患者饮食增加，精神良好P5:焦虑与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关I5:1、提供安静舒适的病房环境，主动向患者介绍病室环境及医护人员，消除陌生感和紧张感。2、加强巡视，解答患者的疑虑，告知疾病相关知识，重点预防，防止复发，并解释预后注意事项。3、指导患者听音乐、慢步，放松心情，缓解焦虑心情。4、指导教育患者及家属尽其最大努力帮助解决患者的心理问题和后顾之忧。O5：患者焦虑症状缓解，积极配合治疗P6:知识缺乏缺乏疾病相关知识I6:1、向患者