生产安全事故调查报告表(样表)

生产安全事故调查报告表编号：事故名称事故者性别部门工号出生日期入职日期职位联系方式事故发生时间事故发生地点见证人是否接受三级安全教育□是□否事故类别事故严重级别事故财产损失工时损失事故详细经过及救援情况事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故原因分析直接原因间接原因事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议总结事故教训事故防范和整改措施询问人签字笔录人签字见证人签字事故者签字调查小组名单组长组员组员组员组员组员组员组员组员审核意见部门主管（签名）年月日安全负责人（签名）年月日董事长（签名）年月日注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。