肠外营养详解

肠外营养药物的特点及其规范调配杨桂芝一、静脉营养药物的特点二、影响肠外营养液稳定性因素三、全静脉营养液的配置操作规程人体所必需的营养素：一、静脉营养药物的特点碳水化合物脂肪蛋白质维生素矿物质（常量元素+微量元素）水葡萄糖脂肪乳氨基酸维生素矿物质、电解质及微量元素水营养类制剂体重下降伤口愈合延迟肠粘膜屏障的改变并发症增加肾小球滤过率降低住院时间延长心肌功能改变治疗费用增加免疫功能下降死亡率上升药代动力学改变营养的重要性营养不仅是供给能量，尚有免疫调节、减轻氧化应激、降低炎症反应、维护胃肠功能和结构，改善患者的生存率等作用。因此，有人建议将“营养支持”改为“营养治疗”。但也有认为“治疗”的范畴有限。2009年美国肠外肠内营养学会指南就用了“营养支持治疗”。营养不良的发生营养不良常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的，但也可能包含由于暴饮暴食或过度地摄入特定的营养素而造成的营养过剩。营养不良继发于一些心理与疾病的原因。住院病人尤其危重病人经常发生营养不良，住院病人营养不良发生率可达30%-50%。营养不良于许多医疗问题有关。营养不良的后果营养诊疗营养筛查—为发现和分类有营养风险的病人。通过营养筛查和评定，识别患者有否存在营养风向。营养评定—评估营养状态，发现存在营养不良风险的病人。营养干预—对营养上存在的问题进行相应改进的对策。欧洲肠外肠内营养学会指南（ESPEN）中华医学会肠外肠内营养学分会指南（CSPEN）中国医师协会营养医师专业委员会指南主要来源美国肠外肠内营养学会指南（ASPEN）早期营养干预是早期治疗的一部分肠内营养（enteralnutrition，EN）：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其其他各种营养素的营养支持方式。决定于时间长短、精神状态和胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种。EN肠外营养（parenteralnutrition，PN）060501020304经静脉途径供应所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。作为手术前后及危重患者的营养支持在我国目前仍是主要营养支持方式。分全肠外营养（totalparenteralnutrition，TNP–全部营养从肠外供给）和部分补充肠外营养。给药途径：周围静脉和中心静脉。不同系统的PN：多瓶串输，隔膜袋，全营养混合液（TNA）或全合一（All-in-One）。适应症：胃肠道瘘、短肠综合征、肾衰竭、大面积烧伤、严重的创伤、感染、急性胰腺炎等；另有些作为辅助治疗。PNTPN即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。TPN处方主要包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。全胃肠外营养（TPN）糖类主要热能来源，每克葡糖糖代谢可产热量4.1KCal。TPN处方中含量为5%~25%。对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源胰岛素，一般用量4~8克：1IU胰岛素。高浓度（25%，50%）葡糖糖渗透压高，对静脉壁刺激大，不能经周围静脉输入。利用限度5mg/（kg·min）。脂肪乳高能物质，每克氧化产热9.3KCal，20%~30%的非蛋白热量，应激状态可达50%。颗粒直径＜0.6μm，几乎无渗透压并发症，脂肪乳剂最大用量为2g/（kg·d）。鱼油（ω-3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。氨基酸是肠外营养的唯一氮源，成人的氨基酸基础需要量（0.8~1.0g/（kg·d））。人体所需氨基酸可分为必需、半必需和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡，所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮之比为2:1或3:1。TPN推荐0.6~1.5g/（kg·d），最大剂量2g/（kg·d）。热量与氮之比（热氮比）为（100~50）：1。谷氨酰胺在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰-谷氨酰胺）。渗透压：921mOsmol/L，pH：5.4~6.0。维生素在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。机体无水溶性维生素储备：短期禁食（2~3周）不会产生脂溶性维生素。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。电解质最常用的有10%KCL和10%NaCl。成人每天输入量分别为Na+40~160mmol，K+60~100mmol。微量元素长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。TNA的优势全部营养物质经混合后同时均匀的输入体内，最接近生理条件，有利于更好的代谢和利用，发挥节氮作用。高浓度葡萄糖被稀释后可周围静脉输注，避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂输入过快产生不良反应。各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。“三升”袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭输液系统，减少了气栓的发生。无菌操作混合调配，避免微生物的污染。患者每天所有营养“一袋式”输注，减轻护士工作量。二、影响肠外营养液稳定性的因素电解质及微量元素葡萄糖与pH调配顺序温度与时间包装容器其他药物其他TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。当Na++K+＞150mmol/L时导致脂肪乳剂破乳。当Ca2+≥1.7mmol/L、Mg2+≥3.4mmol/L时可引起脂肪乳立即破乳和沉淀。电解质与微量元素1磷制剂和钙制剂的配伍为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与钙离子结合，形成不溶于水的磷酸钙沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙磷量。因此，磷制剂和钙制剂应先经充分稀释之后才能混合。葡萄糖与pH2TPN中含葡萄糖5%~25%时，脂肪乳剂至少在24h内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。葡萄糖浓度达50%时，几乎所有脂肪颗粒军凝聚，一部分颗粒表层受破坏，且颗粒间的空隙消失葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡又必须在适合的浓度范围3.3%~23%，最好15%。当pH＜5.0时，脂肪微粒将发生聚集、变色原因：由于pH下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性（TNApH最佳范围在5~6）。葡萄糖为酸性液体，其pH为3.5~5.5，而脂肪乳剂的pH在8.0左右，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH的极速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。由于脂肪乳粒表面磷脂带负电荷，电解质中一价或二价离子与之结合并中和，致使颗粒聚集或合并，导致乳剂破坏，故电解质与脂肪乳不能直接混合。葡萄糖与氨基酸混合后，最后加入脂肪乳。调配顺序3温度升高，脂粒的运动增强，其相互碰撞机会增多，易发生集聚。有研究发现，TNA液在室温（18~26℃）下36h稳定，但在室温下48h或35℃下12h脂粒开始聚集和融合，在4℃下冷藏72h或于室温下放置48h，则会出现脂肪微粒破坏。放置的温度和时间4聚氯乙烯（PVC）袋可释放出增塑剂，它对脂肪微粒有破坏作用，但在室温24h内，其释放量很少，不致引起有害作用。PVC容器对某些药物有吸附作用。乙烯乙酸酯袋对脂肪乳剂的稳定性无影响，但其价格较高。包装容器的影响5氨基酸的作用氨基酸分子因其结构特点能接受或释放氢离子，形成正或负分子，因而具有缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。其他药物影响6有报道，对二合一（含糖或氨基酸）肠外营养液中的102种药物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B、碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和浑浊等。另一实验，对三合一（含糖、氨基酸和脂肪乳剂）肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的不相容与二合一是不同的，表明在一个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的通道中投给其他药物。如必须经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9%灭菌盐水冲洗输液管道。其他7在患者所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。例如：过多的光热可以启动不相容的发生，病人的体温及pH值较肠外营养液高时，不相容性发生的几率也增加。三、全静脉营养液的配置操作规程TNA的质量要求TPN规范化的处方设计的基本要求pH值应调节在体液缓冲能力范围内，健康人细胞外液的pH值为7.4。适当的渗透浓度，血浆渗透浓度是由血浆中的各种粒子产生的一种多溶剂的吸附力，一般为280~320mOsm/L，若输液的渗透浓度过高，可引起静脉炎及静脉栓塞。必须无菌，无致热源。不溶性微粒不能超过国家规定。无毒性，不能含有可引起过敏反应的异性蛋白。每个处方液体总量≥1500ml，但≤3000ml。混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%~23%。pH值维持在5.0~6.0，氨基酸浓度＞2.5%。电解质浓度不过量，Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L，Ca2+＜1.7mmol/L，Mg2+＜3.4mmol/L。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：论坛：模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：论坛：处方配伍禁忌脂肪乳安全性、pH、渗透压审查TPN处方合理性、经济学、糖脂比、热脂比根据患者个体化审核体重、疾病、输注途径PPT模板：