台湾医院产业的市场结构与发展趋势分析

台湾医院产业的市场结构与发展趋势分析卢瑞芬长庚大学医务管理研究所与谢启瑞中央研究院经济研究所2002年12月2日JEL分类代号：I11,L11致谢：本研究得以顺利完成，作者感谢行政院国家科学委员会专题研究计划(NSC89-2415-H-182-001-JB)的经费补助。作者对长庚医管所硕士在职专班同学及庄逸洲副教授，对本文初稿提出的诸多宝贵意见，及多位医院专业经理人提供的宝贵信息，特此谨申谢忱。同时更要感谢台大经济论文丛刊执行编辑刘锦添教授、台北大学徐美教授及两位匿名审委的指正与宝贵意见，使得本研究论文的内容更为严谨。论文写作过程感谢张敏丽、何子豪、林佩频、牛慕慈、王怡方及颜佑铭，在资料搜寻及文稿修订的尽心协助。此外，作者亦由衷感谢中央健保局数据中心徐熙台及洪于淇小姐提供宝贵信息。本文内容如有任何疏漏谬误，乃属作者之责。进一步通讯，请洽通讯作者卢瑞芬博士，长庚大学医管所所长，桃园县龟山乡文化一路259号。本论文已被经济论文丛刊，第三十一辑，第一期，107-153。中文摘要医院产业的产值在1998年约为2,804亿元，占国内生产毛额的3.14%。同时，全民健保每年近3,000亿的医疗支出中，医院部门即超过三分之二，由此可知医院产业在医疗服务市场之重要性。本文的主要目的，即是应用产业组织领域的分析架构，从市场结构、市场行为与市场表现三个面向，探讨台湾医院产业的发展趋势。总结本文的分析显示，支付制度对医院市场的竞争本质，有密切的影响。而目前医院产业与其它产业相比，昀大的差异是医院之间的竞争型态，主要以非价格为基础。而未来研究医院市场的重点，将以评估各项支付制度变革对医院产业之影响为主。关键词：医院产业，市场结构，市场行为，市场表现，市场竞争JEL分类代号：I11,L11AnAnalysisontheMarketStructureandDevelopmentofTaiwan’sHospitalIndustryJui-FenRachelLuGraduateInstituteofHealthCareManagement,ChangGungUniversityandChee-RueyHsiehInstituteofEconomics,AcademiaSinicaAbstractTheoutputvalueforthehospitalindustryin1998isabout280.4billion,3.14%ofGDPandtwo-thirdsoftotalmedicalexpenditurespaidoutbyNHI,whichstatesthesignificanceofthehospitalindustryinthehealthcaremarket.ThispapermainlyaimstoinvestigatethedevelopmentofTaiwan’shospitalindustry,adoptingtheapproachesfromindustrialorganizationanalyticalframework-marketstructure,marketconductandmarketperformance.Theresearchfoundthatpaymentsystemiscloselyrelatedwiththenatureofcompetitionexistinginthehospitalmarketplace.Comparedtootherindustry,themostdistinctfeatureinthecurrenthospitalindustryisthatcompetitionamonghospitalsmainlytakesplaceonanonpricebasis.Asaresult,assessingtheimpactresultedfromvariouspaymentreformswillleadthefutureresearchonhospitalmarket.Keyword:hospitalindustry,marketstructure,marketconduct,marketperformance,marketcompetitionJELclassification:I11,L1151.前言医疗服务市场与一般货品市场的差异性，过去不论在文献或是政策辩论，都是一个经常被讨论的议题。学者指出，医疗服务市场的「独特」之处，在于其「同时拥有」市场的诸多特性(Phelps,1997;Follandetal.,1997)。所谓市场特性则涵盖：(1)不确定性；(2)健康保险的介入；(3)信息不对称；(4)外部性；(5)政府干预；(6)非营利性厂商扮演重要的角色。随着科技的进步，医疗服务市场涵盖的领域亦日渐扩大，广泛的医疗服务市场往往涵盖各种医疗相关产业，包括传统的医院产业、制药产业及新兴的生技产业等。根据研究指出，我国1998年医疗保健总费用(可视为医疗服务产业总产值)为5,267亿元，占GDP的6.02%，而其中昀大的服务单位即为医院，2,804亿元，占医疗保健总费用的53.23%(卢瑞芬与萧庆伦,2001)。由此可知，医院产业在医疗服务市场之重要性。我国虽有历史悠久的传统中医疗法，但西方医学自19世纪末期引入我国后，经日治时代日本政府的强力推广下，逐渐成为医疗服务的主流(江东亮,1999;李腾岳等,1972;谢振荣,1989)。而日治时代奠立的基础，导致我国医疗服务体系的发展与日本极为相似，而不同于欧美其它国家。归纳我国医院服务体系的特色，可发现以下四点：(1)台湾的医院服务体系为封闭式(closedsystem)。在医院服务的医师与医院存有约雇关系，一般而言，在医院服务的医师不得在外兼业，即不容许双重执业(dualpractice)的情形；另一方面，自行开业的诊所医师亦无在医院的住院特许权（admittingprivilege），无法使用医院的设备来治疗病患;（2）民众就医自由选择权（freedomofchoice）。台湾的消费者可自由选择医疗提供者，即病患可自由选择诊所或医院就医，不受任何限制。此一特性加上前述的封闭式医院体系，使台湾缺乏完善的转诊制度，病患并无诱因透过诊所医师转诊到医院就医，病患通常选择自我转诊，直接到大医院就医；(3)台湾的医院为多重产品的厂商(multi-productfirm)。服务内容涵盖门诊、住院、急诊及各项检验服务。值得注意的是，在封闭式医院体系下，台湾医院除提供住院服务以外，亦同时经营大型门诊部门，以作为收治住院病人的管道，因而与地方诊所形成水平竞争(horizontalcompetition)。1998年数据显示，医院提供约27%的全国门诊人次，但高占全国门诊费用的48%(卢瑞芬与萧庆伦,2001)。而全民健保的支出中，门住诊费用的比例约为68：32(中央健康保险局,2001)；(4)台湾于1995年实施全民健保，并采取单一支付制度(singlepayersystem)。由于实行单一支付制度，全民健保的执行机关中央健保局，在医院服务市场成为独买者(monopsony)的角色，具有相当大的市场力量(marketpower)；另一方面，在强制性的单一社会保险制度下，中央健保局亦为健康保险市场的独卖者(monopoly)。尽管台湾的医院产业有许多异于欧美国家的特殊之处，且医院产业在整体6经济中占有相当的比重，但国内经济学界有关医院产业的研究则相较稀少。本文的主要目的，即是应用产业组织领域所发展的结构(structure)—行为(conduct)—表现(performance)的分析模式(以下简称SCP)，深入探讨台湾医院产业的发展趋势，并指出未来研究的重要方向。SCP方法在许多产业的分析已被广泛应用，但将其直接应用到医院产业上，可能面临两个限制(SanterreandNeun,1996)。首先，传统的个体经济理论是立基于追求昀大利润的假设，但在医院市场上，非营利医院占有重要的比重，其经营目标并非仅是追求昀大利润。其次，医院产业所提供的各项门住诊服务，对消费者而言，质量的考虑可能胜过价格。考虑这两项限制之后，显然会降低价格与利润在医疗资源配置所扮演的角色。尽管有这些限制，相关文献仍认为SCP方法是分析医疗市场的一个有力工具(SanterreandNeun,1996)，因为在非营利机构普遍存在的市场中，厂商的行为仍有很大程度会受到市场结构的影响。在此一考虑下，本文将谨慎应用SCP的分析架构，并纳入医院服务市场的特性，从市场结构、市场行为与市场表现三个角度，分析台湾医院产业的变迁趋势。在下一节的分析中，我们将借着文献回顾的方式，说明医院产业的主要特性，以及医院产业领域的重要实证发现。第三节至第五节的内容，则是依序探讨台湾医院产业的市场结构、市场行为与市场表现。在昀后一节的分析中，除汇总本文的研究发现之外，亦将提出未来继续探讨台湾医院产业的重要研究课题。2.文献回顾2.1产业特性的理论分析根据行政院主计处所公布的「行业标准分类系统」，医院产业的行业分类编号是8231，属于中分类产业社会服务业之下的一个细分类产业（主计处,1992）。尽管医院产业在行业分类上仅是598个细分类产业之一，但由于医院产业具有许多异于其它产业的特性，使得其成为产业研究中广为探讨的热门产业之一。综合过去近三十年来的文献显示，研究医院产业昀常强调的医院产业特性有四项：（1）医院服务产品的特性；（2）医院服务市场的不完全信息；（3）政府对医院产业的管制措施；（4）医院产业的非营利性厂商及公立医院（GaynorandVogt,2000）。2.1.1医院服务产品的特性首先，分析医院产业所提供的「产品」性质发现，不同医院所提供的服务，对消费者而言皆是有差异的。此种产品的异质性所涵盖的层面相当广，包括医7院所有权（公立或私立）、地理位置、提供之科别服务与技术水准、病房质量及医护人员的配置比率等。此外，医院服务亦具有产品不能转售（nonretradable）的特性。这是因为医院所提供的服务，皆必须有病患直接参与，且服务的内容（诊断或治疗）皆是针对每一特定病患的需要，无法转售给他人。同时病患的偏好亦具有异质性，亦即不同的消费者对不同的医院服务属性会有不同的偏好。因此，以病患的观点而言，不同的医院之间并不能完全替代，因为消费者就医时会选择能使其获得昀大效用的医院，若消费者转移到其它医院就医则其效用会降低。综合医院服务的异质性、不可转售特性与消费者偏好异质性等三项特性所呈现出的影响，即是让医院能拥有市场力量，而在此一特性之下，一般经济学文献皆以异质的寡占市场来分析医院的行为（McGuire,2000;GaynorandVogt,2000）。以产品与偏好的异质性，以及产品不可转售的特性来看，医院产业的特性与其它生产异质性产品的产业相比并无不同。但医院产业与其它产业不同处，在于健康保险制度的介入，使医院产业展现市场力量的方式，与其它产业有相当的差异。在一般异质的寡占市场中，厂商所展现的市场力量主要是以价格的决定为主。但在医院产业，健康保险所造成的第三方付费方式，使价格的主控权转移到政府或保险厂商手中，个别的医院通常不具价格的主导能力。因此，医院产业展现市场力量的方式，即取决于保险人所设定的支付制度方式。在传统以成本为基础（cost-based）的论量计酬制度之下，医院之间的竞争主要是以非价格的型态为主。近年有些国家的保险人尝试开始以价格作为选择特约医院的基础，则促使医院之间的竞争行为朝向价格竞争发展（Dranoveetal.,1993）。2.1.2医院服务市场的不完全信息文献上所强调的第二项医院产业的特性，则集中在信息不完全所衍生的问题。GaynorandVogt(2000)的分析指出，有二种信息不对称的现象会对医院服务市场产生深远的影响。第一种信息不对称的现象，是存在保险人与消费者之间。在健康保险市场，因为保险人缺乏足够的信息验证消费者所罹患疾病的性质与适当的治疗方式，因而形成消费者的道德危害（mor